ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ: ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

©Н. Г. Скурятина

Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ: ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

В статье представлены результаты сравнительного анализа использования средств, улучшающих репаративные процессы, и препаратов для восстановления микрофлоры влагалища после деструктивных методов лечения доброкачественной патологии шейки матки. Доказана эффективность суппозиториев с тиотриазолином и перорального применения капсул с Lactobacillus rhamnosus GR-1® и Lactobacillus reuteri RC-14® в оптимизации регенеративных процессов и восстановлении нормального биоценоза влагалища после различных методов деструкции в комплексном лечении доброкачественных заболеваний шейки матки.

BENIGN CERVICAL DISEASES: OPTIMIZATION PATHS OF DESTRUCTIVE TREATMENT METHODS.

Results of the comparative analysis of means that accelerate reparative processes and drugs to restore vaginal microflora after destructive treatment of benign cervical pathology are presented in the article. The efficacy of Thiotriazolin suppositories and oral capsules with Lactobacillus rhamnosus GR-1® and Lactobacillus reuteri RC-14® in optimization of regenerative processes and restoration of the normal vaginal biocenosis after various methods of destruction in complex treatment of benign cervical diseases was proven.

Ключевые слова: доброкачественные заболевания шейки матки, криодеструкция, радиоволновая хирургия, регенерация.

Key words: benign cervical diseases, cryosurgery, radio wave surgery, regeneration.

Вступление

Разработка и внедрение новых методов диагностики и лечения заболеваний шейки матки остаются одной из важнейших проблем современной гинекологии. Обусловлено это высокой распространенностью данной патологии, встречающейся у 15–20% женщин репродуктивного возраста. Доброкачественные заболевания шейки матки среди всех случаев обращения за гинекологической помощью составляют, по данным разных авторов, от 35 до 80% и не имеют тенденции к понижению [1, 2]. В последнее время достигнуты существенные успехи в изучении патогенеза, клиники и лечения патологии шейки матки. По данным научных исследований установлено, что развитию доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки способствуют хронические воспалительные заболевания половых органов, доказана роль вируса папилломы человека (ВПЧ) в генезе рака шейки матки [2, 3].

Многослойный плоский эпителий шейки матки выполняет свою основную защитную функцию благодаря свойствам эпителия в качестве механического барьера, так и иммунным местным процессам [4]. Патология шейки матки сопровождается изменениями в иммунной системе. Установлена тесная связь между состоянием местного и системного иммунитета, степенью морфологических изменений и особенностями заболевания шейки матки [1, 5].

Важное место занимают нарушения микробиоценоза влагалища, выявляемые у 9–25% клинически здоровых женщин и у 45–86% женщин с гинекологической патологией. Повреждение биологического барьера при дисбиозе влагалища обусловливает повышение риска инфицирования не только возбудителями, передающимися половым путем, но и условно-патогенными микроорганизмами. Дисбиотические проявления поддерживают патологические процессы, снижают защитные свойства влагалища, а после выполнения внутриматочных манипуляций и операций, создают угрозу развития воспалительных заболеваний половых органов [5].

На текущий момент сохраняются общие принципы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки, которые направлены на ликвидацию патологических процессов на шейке матки и тех воспалительных, иммунодепрессивных, дисметаболических изменений в организме, которые способствуют их возникновению и длительному существованию [2, 3]. Существующий на сегодняшний день комплексный подход в диагностике доброкачественных заболеваний шейки матки предполагает необходимость и комплексного лечения, которое должно быть направлено на ликвидацию воспалительного процесса шейки матки и влагалища, нарушений микробиоценоза, удаление патологически измененной ткани, стимуляцию регенерации многослойного плоского эпителия.

Радикальными считаются методы лечения заболеваний шейки матки, которые обеспечивают разрушение (деструкцию) патологического очага с последующим восстановлением функционально полноценного многослойного плоского эпителия [6]. Среди методов деструкции получили распространение криодеструкция, диатермокоагуляция (диатермоэксцизия), лазерная вапоризация и радиоволновая хирургия. Каждый метод обладает своими преимуществами и недостатками. Выбор деструктивного метода лечения следует делать индивидуально, учитывая тяжесть процесса на шейке матки, возраст, планирование беременности пациенткой, предварительное лечение, сопутствующую патологию, социальный фактор.

После использования хирургических методов лечения, на шейке матки возникает раневая поверхность. Пусковым моментом развития раневого процесса является повреждение тканей и микробная инвазия, вследствие чего развивается комплекс локальных нарушений в виде расстройств микроциркуляции, нарушения обменных процессов под действием химических медиаторов воспаления, прогрессирующей гипоксии и ряда других факторов, что обуславливает развитие ацидоза, гиперкалиемии и увеличения осмотического давления в тканях. Как результат, растет гипергидратация тканей, которая в итоге приводит к гибели клеток, то есть развитию и распространению некрозов. Таким образом, любой деструктивный метод обусловливает развитие некротических процессов, после которых, в зависимости от способа деструкции шейки матки, происходят репаративные процессы.

Традиционно, после хирургического лечения используют средства, ускоряющие репаративные процессы. В настоящее время существует много препаратов общего и местного действия, ускоряющих заживление ран (витаминные препараты, анаболические стероидные и нестероидные средства, биогенные стимуляторы, иммуномодуляторы и др.). Одним из перспективных препаратов для стимуляции репаративной эпителизации шейки матки после деструктивных методов лечения доброкачественных процессов можно рассматривать тиотриазолин. Механизм действия тиотриазолина обусловлен наличием в его структуре тиоловой группы, обладающей высокими восстановительными свойствами. Тиотриазолин оказывает мембраностабилизирующее, антиоксидантное, репаративное и иммуномодулирующее действие. Тиотриазолин непосредственно влияет на слизистую оболочку, восстанавливает микроциркуляцию стенок влагалища, шейки матки, уменьшает проявления гипоксии, препятствует возникновению склеротических процессов, ускоряет заживление слизистой.

Препарат способен восстанавливать физиологическое кровоснабжение тканей даже на фоне отека, с первых дней после деструкции шейки матки. Мягкое физиологическое влияние на пораженные участки слизистой повышает притока кислорода к клеткам. Они начинают усиленно потреблять глюкозу, в них активизируется синтез АТФ, что дает энергию для быстрой регенерации. Кроме того, тиотриазолин тормозит процессы свободнорадикального окисления липидов, активирует ферменты антирадикальной защиты в поврежденных тканях, что способствует сокращению стадии травматического воспаления. Благодаря своим эффектам, тиотриазолин сокращает сроки лечения, препятствует возникновению осложнений [7].

Течение послеоперационного периода после хирургического вмешательства на шейке матки зависит и от состояния микробиоценоза влагалища, которое определяет защитный потенциал и репаративные возможности эпителия эндо- и эктоцервикса. В свою очередь, деструкция шейки матки, временная неполноценность эпителия, воспалительный процесс, обусловленный операционной травмой, могут привести к негативным последствиям для биоценоза влагалища [8]. Поэтому применение вместе с тиотриазолином пробиотиков, может позволить корригировать не только состояние репаративных процессов в области послеоперационной раны, но и улучшить микробиоценоз половых путей и состояние местного иммунитета.

Актуальность данного исследования обусловлена необходимостью разработки комплекса лечебных мероприятий, включающих противовоспалительную терапию, оперативное лечение патологических изменений шейки матки с последующим использованием препаратов, улучшающих регенерацию и восстанавливающих микробиоценоз влагалища для уменьшения частоты послеоперационных осложнений и быстрого восстановления шейки матки после задействования деструктивных методик

Цель исследования: улучшение результатов разных деструктивных методов лечения доброкачественных заболеваний шейки матки у женщин путем активации репаративных процессов и коррекции дисбиотических изменений влагалища.

Материалы и методы

Обследовано 92 пациентки возрастом 24-39 лет с доброкачественными процессами шейки матки. Женщины были распределены на две группы в зависимости от применяемого деструктивного метода лечения: 1 группа – 47 (51,1%) и 2 группа – 45 (48,9%). Пациенткам 1 группы в комплексном лечении проведена криодеструкция, а 2 группы – радиоволновая эксцизия. Показаниями к хирургическим методам были: к криодеструкции – осложненная эктопия шейки матки размерами до 2-й зоны поверхности шейки матки; к радиоволновой хирургии – эктропион, эктопия шейки матки в сочетании со старыми разрывами, деформацией шейки матки. Контрольные микробиологические и иммунологические исследования проведены в сравнительном аспекте с 29 соматически и гинекологически здоровыми пациентками того же возраста.

Обследование каждой женщины проведено в соответствии с приказом МОЗ Украины № 676. Кроме общеклинических методов обследования (анамнез, жалобы, осмотр в зеркалах, бимануальное исследование, забор материала для цитологического исследования, кольпоскопия шейки матки), проводилось микробиологическое и иммунологическое исследование.

Микробиологическое обследование включало бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого цервикального канала шейки матки, влагалища и уретры [9]. Для обнаружения уреаплазм и микоплазм применяли тест-системы Mycoplasma DUO, хламидии обнаруживали с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Для оценки показателей местного иммунитета использовались смывы из цервикального канала и шейки матки. Уровень sIgA определяли методом твердофазного ИФА с использованием тест-систем производства «Вектор-Вест» (Россия). Уровень лизоцима (мурамидазы) определялся биологическим методом по Zucker et al. [10].

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью методов математической статистики по Гланцу [11] с использованием статистической программы «Microsoft Excel».

Результаты исследования и их обсуждение

Во время обследования пациенток, из гинекологического анамнеза установлено, что раннее начало половой жизни имело место у 30 (63,8%) пациенток 1 группы и 31 (68,9%) 2 группы. Из числа обследованных женщин, беременности были у 38 (80,9%) 1 группы и у 37 (82,2%) во 2 группе, которые: закончились родами соответственно группам – у 29 (61,7%) и 27 (60,0%), искусственными абортами – у 10 (21,3%) и 11 (24,4%), самопроизвольными выкидышами – у 5 (10,6%) и 4 (8,9%) пациенток. Первичное бесплодие среди женщин 1 группы имели 3 (6,4%), 2 группы – 2 (4,4%); вторичное – соответственно, 4 (8,5%) и 3 (6,7%).

При взятии в исследование, установлено, что пациентки имели в анамнезе: воспалительные заболевания половых органов – 8 (17,0%) в 1 группе, 7 (15,6%) во 2 группе; лейомиому матки – соответственно, 7 (14,9%) и 6 (13,3%), доброкачественные опухоли яичников – 6 (12,8%) и 4 (8,9%), эндометриоз – 5 (10,6%) и 4 (8,9%), гиперпластические процессы эндометрия – 6 (12,8%) и 5 (11,1%).

При осмотре в зеркалах, у всех пациенток обеих групп выявлены изменения покровного эпителия шейки матки, кроме того, у 31 (65,9%) из 1 группы и у 30 (66,7%) из 2 группы, отмечались выделения, отек и гиперемия наружного зева шейки матки.

При проведении кольпоскопии обнаружены изменения эпителия шейки матки. У женщин 1 группы осложненная эктопия шейки матки представлена ​​цилиндрическим эпителием в разных сочетаниях с зоной трансформации. Цилиндрический эпителий имел вид кистевидных скоплений сосочков алого цвета. Нормальная зона трансформации на фоне яркой поверхности цилиндрического эпителия имела вид беловато-серых участков многослойного плоского эпителия. У 16 (34%) женщин 1 группы выявлялись открытые и закрытые протоки желез, на поверхности закрытых протоков желез видна сеть сосудов. У 23 (51,1%) женщин 2 группы эктропион кольпоскопически имел вид участка цилиндрического эпителия со складчатостью слизистой оболочки цервикального канала. Сочетание эктопии цилиндрического эпителия с деформацией и старыми рубцами выявлялось у 22 (48,9%) пациенток 2 группы.

При цитологическом исследовании материала, взятого из цервикального канала и влагалищной части шейки матки, получены результаты: «цитограмма без особенностей» выявлялась только у 5 (11,1%) из 2 группы; воспалительный тип обнаружен у 29 (61,7%) из 1 группы и у 26 (57,8%) из 2 группы; пролиферация цилиндрического эпителия – соответственно у 18 (38,3%) и 14 (31,1%) пациенток групп исследования.

Результаты микробиологических исследований показали, что у женщин обеих групп выявлялись возбудители, передающиеся половым путем. В виде моноинфекции эти возбудители встречались в 25 (53,2%) в 1 группе и у 22 (48,9%) во 2 группе, в виде микст-инфекции – у 12 (25,5%) и у 12 (26,7%) пациенток, соответственно. Среди моноинфекций преобладали уреаплазмы, которые наблюдались не менее чем у трети обследованных в каждой группе, реже встречались хламидии, микоплазмы, гарднереллы и трихомонады. Среди микст-инфекций преобладали бактериальные ассоциации, представленные разнообразными сочетаниями уреаплазм (микоплазм), хламидий, гарднерелл.

Анализ бактериологического исследования показал, что более чем у 75% пациенток обследованных групп выявлялись представители неспецифической микрофлоры (E. coli, St. aureus, St. epidermalis, Enterococcus faecalis, Str. Anhaemalithicus) в высоком микробном числе (10⁵–10⁶ КОЕ/г), довольно часто встречались грибки рода Candida (табл. 1).

Среди неспецифических микроорганизмов преобладали ассоциации грамположительных палочек и кокков, в сочетании с грибковой флорой. Достаточно значительная частота генитальной инфекции может свидетельствовать о бесспорной ее роли в генезе фоновых заболеваний шейки матки.

Таблица 1. Структура видового спектра бактерий, выделенных при бактериологическом исследовании обследованных женщин (абс. число, %).

Для уточнения состояния иммунных процессов при доброкачественных заболеваниях шейки матки, был проведен анализ результатов исследования отдельных показателей, которые характеризуют состояние местного иммунитета слизистых половых путей в группах исследования, в сравнении с контрольной. При анализе полученных данных у пациенток с патологией шейки матки отмечено угнетение активности лизоцима и снижение уровня sIgA (табл. 2).

Таблица 2. Показатели местного иммунитета у обследованных женщин (М±м)

Примечание. * – указанная достоверная разница (р<0,05) относительно показателей контрольной группы и уровень sIgA у пациенток обеих групп свидетельствовала о снижении защитных свойств цервикальной слизи, что способствовало проникновению инфекционных факторов в эпителиальные клетки и обусловливало развитие патологических изменений со стороны шейки матки.

Лечение женщин каждой группы проводили в 3 этапа: противовоспалительная терапия в соответствии с этиологией возбудителя; деструктивные методы лечения шейки матки (криодеструкция, радиоволновая электрохирургия) на 6–7 день менструального цикла; репаративная терапия на 6–7-й день после деструкции шейки матки. Учитывая данные литературы о нарушении биоценоза влагалища вследствие повреждающего действия на экзо- и эндоцервикс деструктивных методов [8], в комплексное лечение были включены препараты для восстановления нормальной микрофлоры.

Пациентки обеих групп были распределены на две подгруппы А и Б в зависимости от назначенной репаративной терапии и наименований препаратов для восстановления микрофлоры. 24 женщинам 1А и 23 из 2А подгрупп, на 6–7 день после хирургического лечения назначали тиотриазолин интравагинально по 0,2 г в суппозиториях 2 раза в день на протяжении 10 дней, и капсулы с Lactobacillus rhamnosus GR-1® и Lactobacillus reuteri® по 1 капсуле внутрь 2 раза в день на протяжении месяца. 23 женщинам 1Б и 22 во 2Б подгруппах, в таких же сроках назначался метилурацил интравагинально по 0,5 г в суппозиториях на ночь в течение 10 дней, пробиотики не назначались.

Эффективность комплексной терапии оценивали по таким показателям, как средняя длительность эпителизации и достижение полной эпителизации. Результаты эффективности терапии, проводимой в каждой подгруппе, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Эффективность комплексного лечения женщин обследованных подгрупп (М±m).

Примечание. Указана достоверность р<0,05 между: * – 1А -1Б, ** – 2А-2Б,*** – 1А-2А.

По полученным данным видно, что у женщин, которые использовали в послеоперационном периоде тиотриазолин, более чем в 1,2 раза снижалась средняя продолжительность эпителизации в сравнении с пациентками, которые применяли метилурацил. Количество женщин с полной эпителизацией до 45 суток в 1,3 раза было больше в подгруппах, пациентки которых применяли тиотриазолин. Обращает на себя внимание, что в группе пациенток, которым проводилась радиоволновая эксцизия, показатели эффективности лечения в комплексе с репаративной терапией (как тиотриазолином, так и метилурацилом) были лучше (сокращение времени заживления и восстановления эпителия), чем в группе, которым применяли криодеструкцию.

При бактериологическом исследовании материала, взятого из влагалища через 30 дней после деструкции, установлено, что содержание бифидобактерий и лактобактерий в достаточном микробном числе (10⁶ – 10⁷ КОЕ/г) определялось в подгруппах женщин, принимавших пробиотик: у 17 (70,8%) в 1А и в 19 (82,6%) в 2А; в подгруппах сравнения: у 13 (56,5%) в 1Б и у 14 (65,2%) в 2Б. Количество женщин с нормальным биоценозом влагалища было в 1,3 раза больше в подгруппах, пациентки которых применяли после деструкции капсулы с Lactobacillus rhamnosus GR-1® и Lactobacillus reuteri RC-14®. Эффективность терапии в подгруппе женщин после радиоволновой эксцизии в 1,2 раза выше, чем после криодеструкции. Результаты исследования показателей местного иммунитета в подгруппах исследования после лечения, представлены в таблице 4.

Следует отметить, что в подгруппах, где женщины использовали в комплексном лечении тиотриазолин и пробиотик, достоверно повышались уровни лизоцима и sIgА.

Таблица 4. Динамика величин показателей местного иммунитета в процессе лечения шейки матки с использованием тиотриазолина и пробиотика (М±м).

Примечание: * – показатели достоверно отличаются от контрольных (р<0,05). ** – достоверные изменения показателей в ходе лечения (р<0,05).

Согласно полученным результатам, применение тиотриазолина в сочетании с капсулами, содержащими Lactobacillus rhamnosus GR-1® и Lactobacillus reuteri RC-14®, в комплексном лечении способствовало восстановлению уровня местного иммунитета, что влияло на скорость и качество репарации при использовании различных методов деструкции для лечения доброкачественных процессов шейки матки

Следовательно, для повышения эффективности терапии доброкачественных процессов шейки матки, может быть рекомендован комплекс лечебных мероприятий с использованием деструктивных методов и применением тиотриазолина и капсул с Lactobacillus rhamnosus GR-1® и Lactobacillus reuteri RC-14®, что позволяет ускорить репаративные процессы, улучшить трофику тканей и биоценоз влагалища.

Выводы

1. Фоновая патология шейки матки сопровождается инфекционно-воспалительными процессами во влагалище и в цервикальном канале.
2. Для данной патологии шейки матки характерны изменения местного иммунитета, которые проявляются снижением уровня sIgA и лизоцима.
3. Течение послеоперационного периода после деструктивных методов на шейке матки сопровождается нарушением биоценоза влагалища у 43,5% женщин после криодеструкции и у 36,4% после радиоволновой эксцизии.
4. Применение в комплексном лечении фоновых заболеваний шейки матки вагинальных суппозиториев с тиотриазолином и перорально капсул с Lactobacillus rhamnosus GR-1® и Lactobacillus reuteri RC-14® является патогенетически обоснованным на послеоперационном этапе для улучшения репаративных процессов и восстановления микрофлоры влагалища, что позволяет улучшить эффективность лечения.

Перспективы дальнейших исследований

Совокупность представленных данных диктует необходимость дальнейших исследований в плане усовершенствования алгоритма дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения доброкачественных заболеваний шейки с учетом возраста, причины заболевания, вида патологии шейки матки, степени распространенности патологического процесса, состояния биоценоза влагалища.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Суханова А. А. Лечение патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста при хронических неспецифических заболеваниях половых органов / А. А. Суханова // Здоровье женщины. – 2009. – № 2 (38). – С. 138–142.
2. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки: учебное пособие / под ред. О. Е. Баряева. – Иркутск: ИГМУ, – 40 с.
3. Грибова С. Н. Современные представления об этиологии, патогенезе, методах диагностики и лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки / С. Н. Грибов, Г. И. Хрипунова // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2008. – № 2 (20). – С. 18–23.
4. Грищенко О. В. Роль иммуномодулирующей терапии с использованием препарата Генферон в повышении эффективности лечения фоновой патологии шейки матки / О. В. Грищенко, А. В. Сторчак, В. И. Останина // Здоровье женщины. – 2010. – № 7 (53). – С. 142–143.
5. Фомина О. А. Микрофлора влагалища при эктопиях шейки матки / О. А. Фомина, А. Н. Чудайкин // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте. Материалы І Региональной науч.-практ. конф. «Научный потенциал молодежи – будущему Мордовии». Вып. 10. – Саранск, 2009. – С. 64.

1. Мусаева К. М. Генетические и иммунологические детерминанты доброкачественных заболеваний: автореф. дисс. канд. мед. наук / К. М. Мусаева. – М., 2009. – 22 с.
2. Звягинцева Т. В. Лечебно-профилактическое действие мази тиотриазолина при местных лучевых повреждениях кожи в эксперименте / Т. В. Звягинцева, С. И. Миронченко, Е. В. Желнин // Експерим. і клін. медицина. – № 3. – С. 54–57.

1. Календжян Ашхен Сетраковна. Особенности биоценоза влагалища после различных методов деструкции шейки матки: дисс. канд. мед. наук: 01.01 / Календжян Ашхен Сетраковна. – М., 2011. – 115 с.
2. Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы). Т. 3 / под ред. А. И. Карпищенко. – СПб.: Интермедика, 2001. – 544 с.
3. Plasma muramidase: a study of methods and clinical applications / S. Zucker, D. J. Hanes, R. Vogler [et al.] //  J. Lab. Clin. Med.– 1970. – Vol. 75, № 1. – P. 83–92.
4. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц.– М.: Практика, 1998. – 459 с.