Клинический опыт ведения пациенток с цервикальными интраэпителиальными новообразованиями в раннем послеоперационном периоде

А.В. Лукьянчук¹, А.И. Рыбин²

1. Одесский национальный медицинский университет
2. Одесский областной онкологический диспансер

В статье освещены данные по разработанной авторами тактике ведения онкогинекологических пациенток после органосберегающих оперативных вмешательств, которая может быть рекомендована для использования в клинической практике.

Ключевые слова: новообразования, рак шейки матки, гинекологические операции, Повидон, Далмаксин.

Несмотря на существование четкой концепции относительно фоновых, предраковых процессов и рака шейки матки (РШМ), а также достаточно надежного тестового контроля (цитологическое, кольпоскопическое) состояния эпителия шейки матки, РШМ до нынешнего времени остается одной из актуальных проблем онкогинекологии [1, 2, 4, 5, 7].

Сегодня во всем мире РШМ все еще остается одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований, занимает седьмое место среди всех злокачественных опухолей и третье место среди раков у женщин (после рака грудной железы и рака толстой кишки) [8, 9, 14]. Изменившаяся социально-экономическая ситуация в Украине обусловила новые тенденции в структуре заболеваемости РШМ. На сегодняшний день четко прослеживается увеличение заболеваемости у молодых женщин до 40 лет. Особенно заметно повышение показателя заболеваемости РШМ у женщин до 29 лет – ежегодный прирост составляет 2,1%.

Подобная тенденция к росту заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста отмечается и в других странах. По данным Американского онкологического общества, в США на 2014 г., 47% больных РШМ – это женщины до 35 лет. Неуклонный рост запущенности РШМ, а также увеличение заболеваемости среди женщин молодого возраста, диктуют необходимость разработки новых, и совершенствования существующих методов хирургического, комбинированного и комплексного лечения больных РШМ. Вопрос лечения РШМ, в зависимости от стадии заболевания, сегодня не вызывает существенных разногласий среди исследователей и клиницистов. Вместе с тем, в связи с более молодым возрастом больных РШМ, в сравнении с гинекологическими раками других локализаций, остро стоит вопрос об органосберегающем лечении. К органосберегающим операциям при РШМ относят: конусообразную электроэксцизию, ножевую конизацию и ампутацию шейки матки, лазерную и ультразвуковую конусообразную эксцизию, радиохирургический метод («сургитрон»).

Однако органосберегающее лечение должно быть радикальным и осуществляться строго при определенных условиях: минимальной инвазии опухоли в строму (до 2–3 мм), отсутствии инвазии в сосуды и опухоли по краю резекции; наличие плоскоклеточного рака (высоко или умеренно дифференцированного); возраст до 40 лет; присутствие в клинике опытного морфолога, возможности динамического наблюдения. Проведение таких операций возможно только в специализированных стационарах с обеспечением качественной и патогенетически обоснованной послеоперационной терапии [10, 12]. Профилактика инфекционных осложнений, связанных с проведением гинекологических и онкогинекологических операций, остается одним из самых сложных вопросов в современной онкогинекологии. Так, частота послеоперационных воспалительных осложнений после медицинского аборта, «малых» гинекологических операций, имеет тенденцию к снижению и составляет от 7% до 25%. Хронический воспалительный процесс в органах малого таза диагностируется в 18% случаев через 2 мес. после аборта, а через 2 года – в 12,5% случаев [13, 15].

Также сохраняется высокая степень тяжести раневой инфекции после полостных хирургических вмешательств, а также после гинекологических и акушерских операций. Этиологический спектр возбудителей инфекционных осложнений после абортов и малых гинекологических операций, соответствует спектру возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза. Характерна полимикробная этиология, где преобладают аэробно-анаэробные ассоциации микроорганизмов, являющихся частью вагинальной флоры. То же касается и «малых» операций, таких, как диатермоэлектроконизация шейки матки, процесс заживления которых улучшится, если профилактическое введение антимикробных, местных антисептических и репаративных средств начнется как можно раньше. К таким препаратам относятся свечи Повидин (повидон-йод 300 мг, «Лекхим», Украина) и Далмаксин (тиотриазолин 200 мг, «Лекхим», Украина). Биологически активное вещество повидон-йод представляет собой свободный комплекс элементарного йода с нейтральным амфипатическим соединением – поливинилпиролидоном, который служит резервуаром с замедленным высвобождением йода.

Повидон, йод – антисептик широкого спектра действия, обладающий бактерицидными, спороцидными и антивирусными свойствами (т.е. спектр действия распространяется на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибки, вирусы, простейшие и даже прионы). Прионы – особый класс инфекционных агентов, представленных белками с аномальной третичной структурой, и они не содержат нуклеиновых кислот. Прионы не являются живыми организмами, но могут размножаться, используя функции живых клеток (в этом отношении прионы схожи с вирусами). Прион – это белок с аномальной трехмерной (третичной) структурой, способный катализировать конформационное превращение гомологичного ему нормального клеточного белка в себе подобный (прион). Повидон-йод (Повидин, суппозитории) является антисептическим и дезинфицирующим препаратом, антимикробное действие которого обусловлено бактерицидностью. Бактерицидное действие йода объясняется его сильными окислительными свойствами. Йод повреждает клеточные стенки патогенных микроорганизмов за счет окисления аминокислот бактериальных белков, содержащих SH- и OH- группы. В основном это бактериальные ферменты и трансмембранные белки, не имеющие мембранной защиты. В процессе окисления меняется их четвертичная структура, и они утрачивают каталитическую и энзимную активность. Интрацеллюлярный йод блокирует систему транспорта электронов в цитоплазматической мембране бактерий. Эффект развивается быстро, обычно в течение 15-60 с.

Фармакологический эффект препарата Далмаксин обусловлен антиишемическим, мембраностабилизирующим, антиоксидантным и репаративным действием. При влагалищном введении, действующее вещество препарата – тиотриазолин, действует местно, а при ректальном – системно, оказывая противовоспалительное действие, ускоряет заживление ран и язв слизистых мочеполовой системы, препятствует развитию спаечного процесса.

Цель исследования: изучение клинической эффективности применения местной антисептической, противовоспалительной и репаративной терапии в послеоперационном периоде в сочетании с традиционным лечением начальных форм РШМ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами были обследованы 50 пациенток репродуктивного возраста с морфологически верифицированным начальным РШМ St0 (CIN III), которые были рандомизировано распределены на две группы.

• В I (основную) группу были включены 25 пациенток, которым до операции была проведена местная антисептическая терапия препаратом Повидин («Лекхим», Украина) и после оперативного вмешательства (широкая диатермоконизация шейки матки – ДТЭК) – проводилась местная противовоспалительная, репаративная и антиоксидантная терапия. препаратом Далмаксин («Лекхим», Украина) на фоне традиционной иммуномодулирующей и противовирусной терапии;
• Вторую, II (контрольную) группу составили 25 больных, которым было выполнено традиционное лечение (ДТЭК) с применением в послеоперационном периоде традиционной иммуномодулирующей и противовирусной терапии без использования местного антисептического лечения до операции.

Средний возраст пациенток составил 31,4±3,5 лет и достоверно между группами не отличался. Всем пациенткам было проведено кольпоскопическое, цитологическое, гистологическое с морфометрией исследования. Кроме того, все больные были обследованы методом ПЦР с целью выявления вируса папилломы человека (ВПЧ), а также инфекционных заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). Антисептическая и противовоспалительная терапия проводилась препаратом Повидин, который выпускается в виде вагинальных свечей и оказывает антисептическое (бактерицидное, фунгицидное, вирулицидное) действие, включая микрофлору с полирезистентностью к химиотерапевтическим препаратам, а также оказывает противовоспалительное действие. Концентрация повидон-йода в препарате Повидин составляет 300 мг, в отличие от других препаратов повидон-йода, которые содержат меньшую его концентрацию.

Препарат назначали пациенткам основной группы по 1 свече интравагинально в течение 10 дней, непосредственно до дня оперативного вмешательства. Затем назначали препарат Далмаксин, выпускаемый в виде вагинальных и ректальных суппозиториев и который оказывает местное противовоспалительное действие, улучшает процессы заживления и регенерации слизистых, – по 1 свече в прямую кишку на ночь в течение 10 дней, начиная с первых послеоперационных суток. В обеих группах изучалась частота рецидивов заболевания в течение 24 мес. непрерывного мониторинга. Критерием эффективности проведенного лечения служили кольпоскопическая картина и частота рецидивов заболевания, подтвержденная цитологически и гистологически.

Статистический анализ проводился с помощью программного продукта компании Stat Soft Statistica 12.5. Вычисление результатов проводили на ЭВМ Pentium Intel Core VI.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ результатов с помощью ПЦР-исследования мазков из влагалища в обеих группах показал следующее: ДНК ВПЧ было обнаружено у 23 (92,0%) пациенток I группы до начала лечения, во ІІ группе аналогичный показатель составил 96,0% (24 женщины) и достоверно не отличался от такового в основной группе.

Следует отметить, что различные сочетания инфекций, передающихся половым путем, были обнаружены у 25 (100,0%) женщин первой группы и у 23 (92,0%) пациенток группы контроля (рис. 1).

Рис. 1. Сравнительный анализ результатов ПЦР-исследования мазков из влагалища пациенток исследуемых групп до начала лечения.

Анализ генотипов ВПЧ в исследуемых группах показал, что 16-й и 18-й генотипы, а также их сочетания выявляли у 82,6% (19 пациенток) случаев в основной группе и у 79,2% (19 пациенток) случаев в группе контроля. В то же время, у остальных пациенток были обнаружены другие ассоциации генотипов ВПЧ.

Полученные нами данные согласуются с результатами исследований последних лет, которые четко засвидетельствовали, что при плоскоклеточном РШМ чаще (более чем в 50% наблюдений) обнаруживали ВПЧ 16-го типа, тогда как ВПЧ 18-го типа чаще ассоциировался с аденокарциномой и низкодифференцированным РШ. В 95% наблюдений ВПЧ локализуются в зоне переходного эпителия, где и возникает около 90% дисплазий, относящихся к предраку шейки матки. Именно предраковые заболевания, при которых определяются ВПЧ 16-го и 18-го типов, имеют наибольший риск перехода в инвазивный РШМ.

На фоне проведенного лечения, положительная динамика со стороны кольпоскопической картины отмечалась у 13 (52,0%) пациенток основной группы, которые получали комплекс разработанной нами послеоперационной терапии в комбинации иммуномодулирующего и противовирусного лечения.

Сравнительный анализ результатов проведенного лечения показал, что в течение года динамического мониторинга, в группе пациенток, которым была выполнена диатермоконизация шейки матки в сочетании с иммуномодулирующей терапией, на фоне разработанной нами тактики местной антисептической и противовоспалительной терапии, рецидивов заболевания зарегистрировано не было.

В то же время, в контрольной группе, рецидив заболевания в течение года был обнаружен у 6 (24,0%) больных (рис. 2).

Рис. 2. Эффективность проведенного лечения пациенток в группах исследования.

В основной группе исследования, побочных эффектов применения иммуномодулирующей терапии нами выявлено не было. Все пациентки отмечали хорошую переносимость отечественных препаратов Повидин и Далмаксин.

ВИСНОВКИ

1. По нашим данным, разные генотипы вируса папилломы человека выявляются у 94,0% больных с начальными формами рака шейки матки (РШМ). Инфекционные заболевания, передающиеся половым путем, регистрируются у 96% пациенток с начальными формами РШМ.
2. Разработанное комбинированное лечение пациенток репродуктивного возраста, страдающих начальными формами РШМ с применением препаратов Повидин и Далмаксин, показало высокую клиническую эффективность (на 24,0%) в сравнении с традиционными методами лечения данной патологии.
3. Препараты отечественного производства Повидин и Далмаксин («Лекхим», Украина), по нашим данным, хорошо переносятся пациентками и не вызывают побочных эффектов.
4. Разработанная тактика ведения онкогинекологических пациенток после органосберегающих оперативных вмешательств может быть рекомендована для использования в клинической практике.

Клінічний досвід ведення пацієнток із цервікальними інтраепітеліальними новоутвореннями в ранній післяопераційний період

О.В. Лук’янчук, А.І. Рибін

У статті висвітлені дані щодо розробленої авторами тактики ведення онкогінекологічних пацієнток після органозберігальних оперативних втручань, яка може бути рекомендована для використання у клінічній практиці.

Ключові слова: новоутворення, рак шийки матки, гінекологічні операції, Повидин, Далмаксін.

The clinical experience in patients with cervical intraepithelial neoplasm in the early postoperative period

A.V. Lukyanchuk, A.I. Rybin

 The article highlights the data developed by the authors tactics of gynecological cancer patients after organ;surgical procedures that can be recommended for use in clinical practice.

Key words: tumors, cervical cancer, gynecological surgery, Povidone, Damaksin.

Сведения об авторах

Лукьянчук А.В. – Одесский национальный медицинский университет, 65026, г. Одесса, пер.  Валиховский, 2; тел.: (048) 723-33-24

Рыбин А.И. – Одесский областной онкологический диспансер, 65056 г. Одесса, ул. Неждановой, 32; тел.: (048) 720-28-05

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Аксель М.А., Баринов В.В., Бокіна Л.І. Лекції з онкогінекології. – М.: Медпресс_інформ, 2009. – 425 с.
2. Баринов В.В., Здановський В.М., Ігнатченко О.Ю. Гінекологія. Клінічні лекції. – М.: ГЭОТАР_Медіа, 2010. –352 с.
3. Бохман Я.В. Керівництво по онкогінекології. – СПб.: «ТОВ Видавництво Фоліант», 2002. – 542 с.
4. Бохман Я.В. Лекції з онкогінекології. – М.: МІА, 2007. – 304 с.
5. Важенін А.В., Жаров А.В., Шімоткіна І.Г. Актуальні питання клінічної онкогінекології. – М.: СТРОМ, 2010. – 128 с.
6. Запорожан В.М. Оперативна гінекологія. – Одеса: ОДМУ, 2006. – 448 с.
7. Запорожан В.М., Цегельський М.Р. Гінекологічна патологія: Атлас: Навч. посібник. – Одеса: ОДМУ, 2002. – 308 с.
8. Клінічна онкогінекологія / під ред. В.П. Козаченко. – М.: Медицина, 2005. – 376 с.
9. Косенко І.А. Практична онкогінекологія. Навчальний посібник. – М.: «Нове знання», 2003. – 157 с.
10. Краснопольський В.І. Оперативна гінекологія. – М.: МЕДпресс_інформ, 2010. – 320 с.
11. Лекції з онкогінекології / під редакцією М.І. Давидова, В.В. Кузнєцова, В.М. Нечушкіной. – М.: МЕДпресс_інформ, 2009. – 432 с.
12. Онкогінекологія: навч. посібник В.Г., Дубініна А.І. Рибін, Н.В. Тюєва, О.В. Лукянчук; за ред. В.Г. Дубініної. – Одеса, ОНМедУ, 2013. – 200 с.
13. Сольський Л.П., Мартиненко Л.В. Профілактика післяопераційних інфекційніх ускладнень у гінекологічній практиці, 2007.
14. Урманчеєва А.Ф., Тюляндін С.А., Моісеєнко В.М. Практична онкогінекологія: вибрані лекції. – СПб.: «Том», 2008. – 400 с.
15. Хлєбніков Е.П. Антибіотикопрофілактика післяопераційних ускладнень в плановій абдомінальній хірургії. Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2007.

Журнал «ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ» №3 (109)/2016, УДК 618.146:616.97_055.2