ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ ОПЕРАЦИОННЫХ РАН ПОСЛЕ ВАГИНАЛЬНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ

Коньков Д. Г., Таран О. А.

Резюме

В статье рассматривается влияние вагинальных суппозиториев, содержащих тиотриазолин и хлоргексидин на репарацию послеоперационных ран при вагинальной гистерэктомии. Используя сравнительный подход, проведено исследование репаративной регенерации вагинальных послеоперационных ран у 35-ти женщин. Полученные данные свидетельствуют о том, что применение вагинальных суппозиториев, содержащих тиотриазолин – Далмаксин до и после вагинального оперативного вмешательства приводит к снижению осложнений в п/о периоде, сокращение сроков госпитализации по сравнению с применением суппозиториев, содержащих хлоргексидин.

Ключевые слова: вагинальная гистерэктомия, послеоперационная рана, репарация, тиотриазолин, хлоргексидин.

ВСТУПЛЕНИЕ

Проблема оптимизации заживления хирургических ран после вагинальных оперативных вмешательств не утрачивает актуальности в связи с отсутствием способов целенаправленного управления процессами регенерации. Динамическое развитие хирургии и фармакотерапии постоянно выдвигают новые требования к алгоритмам лечения послеоперационного раневого процесса. Увеличение продолжительности лечения пациенток с воспалительными послеоперационными осложнениями связано с постоянно возрастающей резистентностью большинства микроорганизмов к антибиотикам, инфицированием послеоперационных ран штаммами микробов, вегетирующими в конкретном учреждении, отсутствием у препаратов политропного репаративного эффекта. В последние годы в гинекологических отделениях всех уровней отмечается увеличение относительного числа (от 30 до 40%) влагалищных операций. Вагинальная гистерэктомия является золотым стандартом – это идеальная операция для рожавших женщин, кроме того, отсутствует рана на передней брюшной стенке, минимальны нарушения функции кишечника, процедура характеризуется хорошей послеоперационной репарацией и ранним началом физической активности, минимальной кровопотерей, низкой частотой послеоперационных осложнений и смертности [Чайка, 2012].

Плюс к этому, послеоперационный период при таком доступе длится короче, а заживление раны происходит быстрее. Однако послеоперационный период может осложняться нарушением регенерации в области хирургической раны. Одним из осложнений в послеоперационном периоде, связанных с проблемами заживления послеоперационной раны, является расхождение краев раны. По данным В. К. Чайки и др. [2004], расхождение краев раны составляет от 0,2 до 1,2% в структуре всех осложнений раннего послеоперационного периода. Причины данного осложнения многообразны. Кроме проблем, связанных с инфицированием раны или хирургическими погрешностями (прорезывание швов – 29%, инфекция – 13%, сочетание инфекции и прорезывание швов – 5%, а также такие дефекты хирургической техники, как некачественно наложенные швы – 10%, слабо зав. узел – 5%), в 48% случаев явную причину расхождения швов установить не удается, что позволяет допустить роль эндогенных механизмов нарушения заживления раны. Известно, что при таких заболеваниях, как сахарный диабет, атеросклероз, ожирение, хирургическая рана может заживать значительно хуже, чем обычно [Тихомиров, Сарсания, 2005].

Рациональное лечение операционных ран в вагинальной хирургии – одна из наиболее острых и сложных проблем, эффективное решение которой будет искать еще не одно поколение врачей, занимающихся гинекологической практикой. Несмотря на значительные научные достижения в понимании основных закономерностей развития инфекции и разработку новых методов и способов предупреждения и лечения осложнений, обилие используемых для профилактики средств, частота осложнений остается стабильной, а результаты лечения заметно не улучшаются [Тихомиров, Сарсания, 2005]. Во многом это объясняется наличием у ряда женщин преморбидного фона, невысокого общего уровня здоровья, низкой напряженностью иммунитета, сниженной общей реактивностью организма, наличием конкретных факторов риска (персистенция очагов инфекции разной локализации: отит, гайморит, хронический тонзиллит, пиелонефрит и др.). Особое значение имеют воспалительные заболевания половой сферы (хронический аднексит, хронический пиелонефрит) и, особенно, – нижнего отдела полового тракта (кольпит, цервицит, вульвовагинит). Это обуславливает необходимость дальнейшего поиска усовершенствованных методов профилактики осложнений послеоперационных влагалищных ран. Поэтому сегодня ведется интенсивный поиск лекарственного средства с местным политропным действием, для улучшения эффективности заживления послеоперационной раны, которое использовалось бы в вагинальной хирургии.

Тиотриазолин обладает иммуномодулирующим, ранозаживляющим и противовоспалительным действием. В условиях эксперимента показано, что препарат стимулирует пролиферацию лимфоцитов и синтез иммуноглобулинов; усиливает цитотоксическую активность Т-лимфоцитов; повышает уровень интерферона [Мазур и др., 2005]. Фармакотерапевтическое действие тиотриазолина обусловлено мембраностабилизирующими свойствами, торможением процессов свободнорадикального окисления липидов и активацией ферментов антирадикальной защиты в поврежденных тканях, что приводит к укорочению стадии травматического воспаления, увеличению интенсивности и скорости репаративных процессов, сокращению сроков заживления ран [Звягинцева и др., 2009]. Применение тиотриазолина может позволить корректировать не только состояние репаративных процессов в области послеоперационной раны влагалища, но улучшить микробиоценоз половых путей и состояние местного иммунитета. В конечном счете это позволит улучшить результаты хирургического лечения.

Цель исследования

Цель – улучшить результаты вагинального хирургического лечения на основе коррекции репарации послеоперационной раны путем применения вагинальных суппозиториев, содержащих тиотриазолин.

Материалы и методы

Для решения поставленной цели, нами было проведено клинико-лабораторное обследование 35 женщин, подлежащих вагинальной гистерэктомии, распределенных на три группы:

• I группа – 17 женщин после вагинального хирургического вмешательства, получавшие антибиотикопрофилактику и местно суппозитории, содержащие хлоргексидин накануне (за 3 суток до) и после операции;
• II группа – 18 женщин после вагинального хирургического вмешательства, которые кроме антибиотикопрофилактики получали местно по 1 суппозиторию Далмаксин (содержит 200 мг тиотриазолина) в течение 5 суток до, и 5 суток после операции;
• контрольная – 10 женщин соответствующего возраста без генитальной и экстрагенитальной патологии.

Средний возраст обследуемых составил 52,3±3,6 лет с индивидуальными колебаниями от 48 до 56 лет.

Исследование проводилось на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии №1 Винницкого национального медицинского университета (ВНМУ) в 2012 году. Для объективной оценки качества и сроков заживления раны, в послеоперационном периоде проводили ежедневное наблюдение за репаративным процессом и тщательное описание всех изменений состояния раны. Особое внимание обращали на состояние окружающих тканей (гиперемия, отек, инфильтрация). Исследование биоценоза влагалища проводили с использованием реагентов «Фемофлор» в детектируемом амплификаторе ДТ-96 согласно с инструкцией производителя. Количество эпителиальных клеток во взятом материале оценивалось по результатам анализа геномной ДНК человека в каждом образце. С помощью специализированного программного обеспечения рассчитывали количество [в геном-эквивалентах на миллилитр (ге/мл)] общей бактериальной массы (ОБМ), лактобацилл и различных групп условно-патогенных и безусловно-патогенных микроорганизмов (анаэробных микроорганизмов, микоплазм, трихомонад, хламидий, цитомегаловируса и др.).

Обследование проводили накануне операции, и на 5-е сутки послеоперационного периода. В соответствии с данными клинической апробации теста «Фемофлор» ​​была предложена следующая классификация видов биоценоза:

• Дисбаланс I, умеренный – вариант биоценоза, при котором доля лактобактерий составляет 10-90% по отношению к ОБМ и увеличена доля анаэробов.
• Дисбаланс II, выраженный – вариант биоценоза, при котором доля анаэробов достигает 90% относительно ОБМ, а доля лактобактерий снижается до уровня менее 10% по отношению к ОБМ.

Исследование соответствовало принципам надлежащей клинической практики, изложенным в Хельсинкской декларации (1989). Разрешение на исследование было получено биоэтическим комитетом Винницкого национального медицинского университета, все обследуемые дали письменное согласие на участие. Статистическая обработка результатов исследования выполнена с помощью тестового анализа категориальных данных, где определялась частота выявления каждого признака в абсолютных числах и их процентное выражение.

Результаты и обсуждение

В группах исследования, анамнестические, соматические и данные объективного статуса обследованных были однородны и статистически достоверно невыразительны (0,05). Динамика клинической картины в обеих группах по таким критериям, как нормализация температуры тела, темпы нормализации СОЭ, уровня лейкоцитов и С-реактивного белка, была схожей и практически не отличалась. В результате проведенного исследования было установлено, что средняя продолжительность пребывания больных в стационаре после влагалищного оперативного вмешательства составила в I группе 6,2±0,4 и во II – 4,1±0,4 суток (0,05). Основные жалобы пациенток были на выделения, дискомфорт, сухость и зуд во влагалище. Клинические симптомы воспалительного процесса (гиперемия, отечность слизистой, наличие характерных выделений) оценивались по степени их выраженности.

Результаты исследований свидетельствовали, что репаративные процессы после применения свечей с тиотриазолином имели ряд особенностей. Визуальная оценка показала, что в первой группе отмечался послеоперационный отек, цвет слизистой в области раны был желтоватого цвета. При проведении видеоскопии, после лечения с применением свечей с тиотриазолином установлено, что слизистая в области послеоперационной раны была розового цвета с интенсивной периферической регенерацией эпителия. Заживление раны у этих женщин имело менее выраженные следы воспаления – скорее уменьшался послеоперационный отек.

Через 8,2±0,8 часов после операции, пациентки отмечали уменьшение ощущения локальной напряженности тканей и чувства дискомфорта в области швов, что почти в 4 раза быстрее, чем у женщин, получавших свечи с хлоргексидином (32,4±3,2 часа). Нормоценоз, до оперативного лечения, в первой группе был зарегистрирован у 9 женщин (52,9%), во ІІ группе у 11 (61,1%) пациенток соответственно, в группе контроля все женщины имели нормоценоз. В первой группе выраженный дисбаланс биоты отмечен у 6 пациенток (35,3%), в то время как в группе женщин, получавших Далмаксин, аналогичная патология была установлена ​​у 4 (22,2%). На 5 сутки послеоперационного периода, в первой клинической группе наиболее часто регистрировали анаэробный дисбиоз – 11 случаев (64,8%). У 3 (16,7%) женщин, получавших Далмаксин, был обнаружен анаэробный дисбиоз. В структуре нарушений биоценозов урогенитального тракта немаловажную роль играют грибки рода Candida. Грибки рода Candida присутствовали у большинства обследованных женщин после операции в количестве более 10³ ге/мл, что, вероятно, было отражением местного иммунодефицита. У 76,5% пациенток первой группы, грибковую флору обнаруживали и в более значительных количествах 10⁴-10⁵ ге/мл.

Таким образом, значительную роль в формировании и поддержании дисбаланса биоты у женщин после вагинальной гистерэктомии, играли анаэробные микробные ассоциации, при том, что у пациенток, получавших Далмаксин, количество вышеуказанных патологических изменений было в 3,9 раза меньше. Эпизоды послеоперационных кровотечений наблюдались у 23,5% пациенток из 1 группы и у 5,5% из II, все они были устранены путем дополнительной тампонады и локальным назначением гемостатических препаратов. Количество гнойно-воспалительных осложнений (ГВО) зависело от используемой методики фармакотерапии. При использовании хлоргексидина, частота ГВО составляла 29,4%, а при использовании Далмаксина, данные осложнения не наблюдались.

Анализируя структуру данных осложнений, следует отметить, что 11,8% случаев в 1 группе были связаны с локализованным процессом на послеоперационной ране в участке задней спайки. У 17,6% больных диагностировался послеоперационный инфильтрат культи влагалища, что потребовало продолжения антибактериальной и противовоспалительной терапии на амбулаторном этапе. Необходимо отметить, что аллергических реакций на ведение препарата Далмаксин как до операции, так и в послеоперационном периоде, мы не отмечали. Репаративное действие препарата Далмаксин связано с фармакологическим эффектом тиотриазолина, который обусловлен нормализацией микроциркуляции в зоне раневого повреждения, противоишемическими, мембраностабилизирующими, антиоксидантными и противовоспалительными свойствами препарата. Таким образом, как показали результаты проведенных исследований, применение Далмаксина до и после вагинального оперативного вмешательства приводит к снижению осложнений в послеоперационном периоде, сокращению сроков госпитализации, сравнительно с применением суппозиториев, содержащих хлоргексидин. Использование Далмаксина позволяет улучшить состояние микробиоценоза половых путей и скорректировать не только состояние местного иммунитета, но и динамику репаративных процессов в области послеоперационной раны влагалища.

Выводы и перспективы дальнейших разработок

1. Местное применение препарата Далмаксин, который содержит 200 мг тиатриазолина, способствовало большей активации процессов репарации и регенерации, в сравнении с хлоргексидином, что способствует сравнительно, более быстрому и полноценному заживлению послеоперационных вагинальных ран и позволяет существенно уменьшить количество септических осложнений после вагинальной гистерэктомии.
2. Препарат Далмаксин как до операции, так и в послеоперационном периоде не вызывает аллергических реакций. Патогенетическая направленность местного применения суппозиториев Далмаксин – стимулятор репаративной регенерации – позволяет рекомендовать данный препарат для рутинного применения при вагинальных оперативных вмешательствах.

Список литературы

1. Звягинцева Т.В. Лечебно-профилактическое действие мази тиотриазолина при местных лучевых повреждениях кожи в эксперименте / Т.В Звягинцева, С.И. Миронченко, Е.В. Желнин // Експерим. і клін. медицина. – 2009. – № 3. – С. 54-57.
2. Место вагинальной гистерэктомии в современной гинекологии / В. К. Чайка, А. А. Железная, В. В. Прилуцький [и др.] // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: Інтермед, 2004. – С. 320-326.
3. Профилактика и лечение вторичных кровотечений после вагинальных гистерэктомий В. К. Чайка, А. А. Железная, К. В. Чайка [и др.] // Таврический медико-биологический вестник. – 2012. – Т.15, № 2. – Ч.1. С. 324-327.
4. Тиотриазолин: фармакологические аспекты и клиническое применение / И.А. Мазур, Н.А. Волошин, И.С. Чекман [и др.]. – Запорожье, 2005. – 156 с.
5. Тихомиров А.Л. Современные принципы профилактики и лечения воспалительных заболеваний женских половых органов в оперативной и неоперативной гинекологии / А.Л. Тихомиров, С.И. Сарсания // Методические рекомендации. – М., 2005. – 48c.

ОСОБЛИВОСТІ ФАРМАКОТЕРАПІЇ ОПЕРАЦІЙНИХ РАН ПІСЛЯ ВАГІНАЛЬНОЇ ГІСТЕРЕКТОМІЇ

Коньков Д.Г., Таран О.А.

Кафедра акушерства и гінекології №1 Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова

УДК: 615.038

Резюме

У статті розглядається вплив вагінальних суппозиторіїв що містять тіотріазолін та хлоргексидин на репарацію післяопераційних ран при вагінальній гістеректомії. Використовуючи порівняльний підхід, проведенодослідження репаративної регенерації вагінальних післяопераційних ран у 35 жінок. Отримані дані свідчать проте, що застосування вагінальних суппозиторіїв, що містять тіотріазолін – Далмаксін; доіпісля вагінальногооперативноговтручання призводить дозниження ускладнень у п/о періоді, скорочення термінів госпіталізації у порівнянні із застосуванням супозиторіїв, що містять хлоргексидин.

Ключові слова: вагінальна гістеректомія, післяопераційна рана, репарація, тіотріазолін, хлоргексидин.

Коньков Д. Г. – к.мед.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 Винницкого национального медицинского университета им. Н.И, Пирогова;

Таран Оксана Анатольевна – к.мед.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 Винницкого национального медицинского университета им. Н.И, Пирогова, admission@vsmu.vinnica.ua.