Часы работы з 08:00 до 17:00
Статьи по Лиастену

Влияние иммуномодулятора из lactobacillus Delbrueckii на терапевтическую эффективность Циклофосфамида у мышей с карциномой льюис

EFFECT OF IMMUNOMODULATOR FROM
LACTOBACILLUS DELBRUECKII ON THERAPEUTIC EFFICACY
OF CYCLOPHOSPHAMIDE IN MICE WITH LEWIS CARCINOMA

T.A. Meniok, I.M. Voyejkova, O.Y. Yudina,

V.5. Mosienko, L.N. Shynkarenko, Z.D. Savtsova*

R.E. Kavetsky Institute of Experimental Pathology, Oncology and Radiobiology,
National Academy of Sciences of Ukraine, 03022, Kyiv, Ukraine

ВЛИЯНИЕ ИММУНОМОДУЛЯТОРА ИЗ LACTOBACILLUS
DELBRUECKII
НА ТЕРАПЕВТИЧЕСКУЮ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ЦИКЛОФОСФАМИДА У МЫШЕЙ С КАРЦИНОМОЙ ЛЬЮИС

Т.А. Менек, И.М. Воейкова, О.Ю. Юдина,
В.С. Мосиенко, Л.Н. Шинкаренко, З.Д. Савцова*

Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии

им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины, Киев, Украина

Results of investigation of peripheral blood, lymphoid organs, and intestinal epithelium showed that blasten (immunomodulator from Lactobacillus Delbrueckii) was capable of preventing cyclophosphamide-induced cytosuppression. Moreover, blasten augmented the therapeutic efficacy of cyclophosphamide in mfce with Lewis carcinoma. This augmentation manifested itself both in an enhanced tumor growth inhibition and in a lower metastasizing.

Key Words: immunomodulator from Lactobacillus Delbrueckii, Lewis lung carcinoma, cyclophosphamide, cytosuppression, therapeutic effect.

Результаты исследования периферической крови, лимфоидных органов, кишечного эпителия свидетельствуют о том, что иммуномодулятор из Lactobacillus Delbrueckii (бластен) эффективно предотвращает цитосупрес- сивное действие циклофосфамида. Кроме того, применение исследуемого препарата повышало терапевтичес­кую эффективность циклофосфамида у мышей с карциномой легких Льюис, что проявлялось как в усилении торможения роста опухоли, так и в снижении метастазирования.

Ключевые слова: иммуномодулятор из Lactobacillus Delbrueckii, карцинома легких Льюис, циклофосфамид, цитосупрессия, терапевтический эффект.

Received: September 14, 2000.

Correspondence. Fax: (380-44) 267-1656; E-mail: savtsova@onconet.kiev.ua Используемые сокращения: ИИМ — индекс ингибиции мета­стазирования; ИМП — иммуномодулятор микробного проис­хождения; НСТ-тест — тест определения активности моноци­тов с помощью гистохимического красителя — нитросинего тетразолия; ФНО — фактор некроза опухоли; ЦПА — цитохи­мический показатель активности; ЦФ — циклофосфамид.

Несмотря на постоянное совершенствование средств и методов поддерживающей (сопровож­дающей) терапии, цитосупрессия, индуцирован­ная облучением и/или химиотерапевтическими препаратами, продолжает оставаться серьезной проблемой, ограничивающей эффективность ком­бинированного и комплексного лечения больных онкологического профиля [1]. Наряду со специфи­ческими кроветворными (колониестимулирующи­ми) ростовыми факторами в качестве средств поддерживающей терапии внимание исследова­телей продолжают привлекать также неспецифические вещества,

которые могут стимулировать механизмы физиологической защиты системы гемо-, иммунопоэза от цитотоксических влияний, в частности, активировать индукцию ФНО, ИЛ-1 и ИЛ-6 – цитокинов, которые запускают “цитокиновый каскад”. Это обеспечивает защиту кро­ветворных клеток, обновление пула стволовых клеток, мобилизацию пула дозревающих и ре­зервных клеток костного мозга, восстановление количества циркулирующих клеток периферичес­кой крови [2]. В последнее время в качестве неспецифических средств коррекции цитосупрессии все более активно исследуются препараты природного происхождения: пробиотики, продукты синтеза микроорганизмов-симбионтов, фитопрепараты, эмбриональные экстракты [3].

Как показали доклинические исследования нового иммуномодулятора из Lactobacillus Delbrueckii (бластен, НПЦ Энзифарм, Украина) [4], этот препарат до­статочно эффективно стимулирует in vitro и in vivo продукцию моноцитами ФНО и ИЛ-1, способствует восстановлению гемопоэза при фракционированном гамма-облучении [5,6]. Положительное влияние пре­парата на содержание лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови было обнаружено и при про­ведении 1-Н фазы клинических испытаний при луче­вой, химиолучевой и комбинированной химиотера­пии больных раком молочной железы или раком лег­кого (II, III, IV стадии заболевания) [7].

Показано, что высокие и низкие дозы многих иммуномодуляторов по-разному влияют на популяции моноцитов и лим­фоцитов [8]. Известно также, что при использовании иммуномодуляторов в высоких дозах (как разовых, так и суммарных при многократном частом введе­нии) фаза гиперактивации иммунных реакций может сменяться их резким снижением (по сравнению даже с исходным уровнем) [5]. Учитывая это, задачей дан­ного исследования явилось экспериментальное обо­снование оптимальных доз и схем применения ИМП как препарата сопровождения при химиотерапии зло­качественных опухолей.

 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение влияния ИМП на химически индуцированную цитосупрессию проведено на мышах ли­нии С57В1. Методом случайной выборки животных разделили на 4 группы: 1 -я — контрольная (интакт­ные мыши), 2-я — мыши, которым внутрибрюшин­но вводили ЦФ в дозе 200 мг/кг;

 

3-4-я — живот­ные, которые за 1-2 ч до введения ЦФ получали ИМП (внутрибрюшинно) в дозах 6,7 и 0,07 мг/кг соответственно.

Через 10 сут у животных каждой группы определяли количество эритроцитов и лейкоцитов в периферической крови, число клеток в лимфоидных органах, субпопуляционный состав лимфоцитов в периферических лимфоузлах, коли­чество макрофагов, выделенных по стандартной методике из брюшной полости, и их активность в НСТ-тесте [9]. Также исследовали митотическую активность эпителия крипт тонкого кишечника мышей каждой группы [10]. Математическую обработ­ку результатов проводили с использованием t-критерия Стьюдента [11].

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Введение ЦФ не вызывало существенных изме-нений эритропоэза, но приводило к статистически достоверному (Р < 0,05) снижению таких показате-лей лейко- и иммунопоэза, как количество лейко-цитов в периферической крови; количество клеток в вилочковой железе и в периферических лимфо¬узлах; количество лимфоцитов на 1 мг массы этих органов и селезенки. Относительное содержание зрелых Т-лимфоцитов в периферических лимфо¬узлах снижалось, а относительное содержание зре¬лых B-лимфоцитов имело тенденцию к повышению (Р = 0,05). Относительное содержание бластов и больших лимфоцитов существенно возрастало, что можно трактовать как компенсаторную реакцию иммунной системы на лимфотоксическое воздей-ствие ЦФ [12]. Абсолютное содержание в перифе-рических лимфоузлах зрелых лимфоцитов было существенно сниженым, что отражает токсичность ЦФ для Т — (супрессоры, хелперы, цитотоксические лимфоциты), В-, ЕК-клеток [12, 13] и может нега¬тивно влиять на интенсивность противоопухолевых иммунных реакций. Отмечена тенденция к умень-шению количества макрофагов, однако их жизне-способность была достоверно сниженой. Активность в НСТ-тесте после воздействия ЦФ практически не изменялась (табл. 1).

 

Таблица 1. Влияние ИМП на некоторые показатели мышей линии С57В1, получавших ЦФ (200 мг/кг)

Показатель Группа животных
  Интактный контроль Контроль ЦФ ИМП (6,7 мг/кг) + ЦФ ИМП (0,07 мг/кг) + ЦФ
Количество лейкоцитов в крови (*106/мл) 13,80 ±1,30 8,50 ± 2,001 10,20 ±2,20 11,60 ±2,50
*Количество клеток (* 106) в:  
вилочковой железе 74.30 ± 20.40

2,40 ± 0,20

19.00 ± 6.002

1,40 ± 0,301

19.20 ±3.402

1,60 ±0,101

21.80 ± 7.502

1,20 ±0,101

селезенке 107,70 ±20,10

1,54 ±0,05

127,30 ±27,50

0,97 ± 0,071

199,30 ± 0,701, 3

0,96 ±0,101

247,30 ± 15,101,3,5

1,20 ±0,051,3,5

лимфатических узлах 8.40 ±1,00

0,70 ± 0,07

4,10±0,201

0,40 ± 0,03

11.30 ± 2.303

0,50 ± 0,031

9.80 ± 2.604

0,40 ± 0,051

** Содержание в лимфатических узлах:  
Т-лимфоцитов 74,00±2,31

6,21±0,60

67,30 ±1.091

2,75 ± 0,401

Не иссл. 69.70 ± 2.83

6,83 ± 0,283

В-лимфоцитов 22,50±2,08

1,82±0,15

27,20 ±1,45

1,12 ± 0,202

Не иссл. 24,30 ±1,86

2,38 ± 0,283

бластов и больших лимфоцитов 2,80±0,60

0,24±0,5

4.80 ± 0.441

0,20 ± 0,02

Не иссл. 4.50 ± 0.872

0,44 ± 0,083

Характеристики макрофагов:  
общее количество (*106) 4,50±1,70 1,20 ±0,40 0,90 ± 0,202 1,70 ±0,205
% жизнеспособных клеток 96,70±0,50 86,30 ± 0,601 84,20 ± 4,001 91,60 ± 2,604

 

ЦПА (%) 5,00±0,58 6,00 ±1,15 4,70 ± 0,67 4,00 ±1,00
Митотический индекс клеток кишечного эпителия (%) 4,50±0,40 1,90 ±0,301 4,00 ± 0,904 3,50 ± 0,503

 

1 2 Р < 0,05; 0,05 < Р < 0,1 соответственно при сравнении с интактным контролем;

3 4 Р < 0,05; 0,05 < Р < 0,1 соответственно при сравнении с контролем ЦФ;

5 6 Р < 0,05; 0,05 < Р < 0,1 соответственно при сравнении групп животных, получавших ИМП в разных дозах;

* в числителе — количество клеток на орган, в знаменателе – количество клеток на 1 мг массы органа;

** в числителе — относительное содержание лимфоцитов разных субпопуляций (%), в знаменателе — абсолютное содержание лимфоцитов разных субпопуляций (106).

 

Введение ИМП предотвращало уменьшение количества лейкоцитов в периферической крови, уменьшало проявление лимфотоксического дей ствия ЦФ, способствовало усилению компенсатор­но-восстановительных реакций организма. Прояв­лением последних является, в частности, стиму­ляция миграции лимфоцитов в периферические лимфоидные органы: в лимфатических узлах коли­чество клеток практически не отличалось от ана­логичного показателя у интактных мышей, в селе­зенке — превышало таковой. Относительное и абсолютное число зрелых Т- и В-лимфоцитов в периферических лимфоузлах не отличалось от нормальных показателей, что свидетельствовало о положительном влиянии ИМП на восстановле­ние Т- и В-звеньев системы иммунитета. Повы­шение не только относительного, но и абсолютно­го содержания в лимфоузлах бластов и больших лимфоцитов является еще одним свидетельством высокого уровня компенсаторной реакции организ­ма животных 3-й и 4-й групп. У мышей, которым вводили 6,7 мг/кг ИМП, количество макрофагов, выделяемых из брюшной полости, и их жизнеспо­собность оставались сниженными. Введение ИМП в дозе 0,07 мг/кг предотвращало снижение жизне­способности макрофагов. Таким образом, приве­денные результаты свидетельствуют, что ИМП из Lactobacillus Delbrueckii может эффективно коррек­тировать негативное влияние химических цитоста­тиков на гемо- и иммунопоэз.

Введение ЦФ приводило также к существенно­му снижению митотического индекса клеток ки­шечного эпителия, что является одним из типич­ных проявлений побочного (органотоксического) действия цитостатиков (см. табл. 1). При введении ИМП в обеих исследуемых дозах и ЦФ митотичес­кий индекс клеток кишечного эпителия практически не отличался от такового у интактных мышей. Та­ким образом, ИМП из Lactobacillus Delbrueckii за­щищает не только от миелотоксического, но и от органоцитотоксического действия ЦФ, в частности, снижает негативное влияние последнего на мито­тическую активность (восстановление) клеток ки­шечного эпителия. Последнее обстоятельство представляется особенно важным, поскольку се­годня, благодаря открытию, разработке и внедре­нию в клинику рекомбинантных КСФ человека [14, 15], аутотрансплантации стволовых гемопоэтичес­ких клеток периферической крови [16], развитию аллогенной трансплантации клеток костного моз­га [17] можно устранить гематологическую токсич­ность химиотерапии, однако органотоксичность или прямое цитотоксическое действие последней на организм больного остаются основными дозоли— митирующими факторами при назначении интен­сивной и высокодозовой терапии [18].

Известно, что практически все противоопухо­левые препараты негативно влияют на систему им­мунитета (хотя механизмы такого влияния и клет­ки-мишени для препаратов разных групп могут ва­рьировать) [1].

Особо следует подчеркнуть, что весьма чувствительной к большинству химиопрепаратов, в том числе и к ЦФ, является популяция ЕКК [13]. Снижение активности этих клеток мо­жет сопровождаться усилением метастазирования, что практически перечеркивает эффективность специфической противоопухолевой терапии.

Учитывая изложенное, а также выявленную возможность как положительной, так и отрицательной модуляции активности ЕКК при применении разных доз и схем введения ИМП [5], представлялось целесообразным изучить его влияние на противоопухолевую эффективность ЦФ на эксперименталь­ной модели метастазирующей опухоли — карци­номы легких Льюис. Исследование проведено на мышах линии C57BI, которых после перевивки опу­холевых клеток делили на 4 группы: 1-я – мыши, которым вводили ЦФ (60 мг/кг) внутрибрюшинно на 3-и и 7-е сутки после перевивки опухоли;

 

2-я — мыши, которые получали ЦФ по такой же схеме и трехкратно (на 3-и, 7-е, 11 -е сутки внутрибрюшинно) — ИМП в дозе 6,7 мг/кг; 3-я — мыши, получавшие по аналогичным схемам ЦФ и ИМП в дозе 0,09 мг/кг; 4-я — животные, которым на 3-и, 7-е, 11 -е сутки вводили внутрибрюшинно изотонический раствор натрия хлорида в тех же объемах (0,2 мл) — контроль. Животным 2-й и 3-й групп ИМП вводили за 30 мин до ЦФ. На 27-е сутки оценивали торможение роста первичных опухолей, частоту и интенсивность метастазирования, а также рассчитывали ИИМ [19].

Установлено, что ЦФ в низкой терапевтической дозе (60 мг/кг) ингибирует рост первичных опухолей на 24%, а метастазирование — на 51%, при этом частота метастазирования и его интенсивность снижались в сравнении с контролем в 1,4 раза (табл. 2). Совместное применение ЦФ и ИМП в дозе 6,7 мг/кг повышало терапевтический эффект: торможение роста опухоли составило 60%, ИИМ — 61%. При использовании ИМП в дозе 0,09 мг/кг эффект был еще более выражен: торможение роста опухоли — 70%, ИИМ — 71%.

Таким образом, совокупность полученных данных обосновывает целесообразность использования иммуномодулятора из Lactobacillus Delbrueckii в качестве препарата сопровождения при химиотерапии злокачественных опухолей, причем оптимальными оказались его сверхнизкие дозы (0,07-0,09 мг/кг).

Таблица 2. Влияние комбинированной терапии ЦФ и ИМП на рост и метастазирование карциномы Льюис у мышей линии С57В1

Препарат Доза, мг/кг Торможение роста опухоли, % Частота метастазирования, % Среднее количество метастазов на мышь ИИМ, %
ЦФ 60 24 60,0 9,0 ± 0,51 51
ЦФ+ИМП 60+6,70 60 50,0 8,5± 0,51 61
ЦФ+ИМП 60+0,09 70 44,4 7,1± 0,21,2 71
Контроль   ––– 87,5 12,5± 1,2 –––

 

1Р < 0,05 при сравнении с контролем;

2Р < 0,05 при сравнении с ЦФ.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Касьяненко И.В. Химиотерапевтический метод лечения онкологических больных. В: Справочник по онкологии. Киев: Здоров’я, 2000: 66-76.
  2. Возианов А.Ф. Бутенко А.К. Зак К.П. Цитокины. Биологические и противоопухолевые свойства. Киев: Наук думка, 1998. 320 с.
  3. Руководство по иммунофармакологии. М.М. Дейл, Дж.К. Формен, ред. Москва: Медицина, 1998. 332 с.
  4. Патент 20509, А61К 35/74, С12 1/20. Біотехнологічний спосіб одержання імуномодулюючого препара­ту. Болоховська В.А. Волкова М.Ю. Воспяков В.Г. Дани­ленко В.С. Латишевська Г.В. Мартинюк Н.Б. Мосієнко В.С. Мосієнко М.Д. Савцова З.Д. Сойченко В.В. Шин­каренко Л.Б. Щеглова НА. — АТНБЦ “Ензифарм”, и А. — № 95083935; заявл 28.08.95.; публ 15.07.97.
  5. Мосієнко В.С. Мосієнко М.Д. Савцова З.Д. Да­ниленко В.С. Волкова М.Ю. Шинкаренко Л.М. Щегло­ва Н.А. Воспяков В.Г. Свідро О.В. Меньок Т.А. Блас­тен – новий вітчизняний імуномодулятор біологічного походження. Журн АМН України 1999; 5: 79-86.
  6. Мосиенко ВС, Савцова ЗД, Менек ТА, Мосиен­ко МД, Касьяненко ИВ, Шинкаренко ЛН. Эффектив­ность иммуномодулятора бластен в профилактике и лечении лучевой и химической цитосупрессии. Імунол та алергол 1999; (3): 54.
  7. Мосієнко ВС, Касяненко ІВ, Ганул ВЛ, Таруті-нов ВІ, Мосієнко МД, Савцова ЗД, Бендюг ГД, Півнюк ВМ, Зінєвич ОК, Смоланка II, Шинкарен­ко ЛМ. Бластен — новий імуномодулятор бактеріально­го походження. В: Імунотерапія при лікуванні злоякіс­них новоутворень. Матеріали наук-практ конф. Київ, 1998: 83-8.
  8. Белокрылов ГА, Попова ОЯ, Деревинна ОН, Молчанова ИВ. Неоднозначность действия больших и малых доз аминокислотных препаратов на иммунный ответ и фагоцитоз у мышей. Бюл. эксперим биологии и медицины 1994; (5): 500-2.
  9. Savtsova ZD, Voyejkova IM, Zauer NV, Zarit-skaya MY, Kovbasyuk SA, Yudina OYu, Indyk VM, Serkiz Y. Immunologically mediated effect of long-living radionuclides from a break-down ejection of the Ch.A.P.S. on experimental tumor process. Exp Oncol 1996; 18: 132-8.
  10. Yalkut SI, Baraboy VA, Zhukova VM, Zinchen­ko VA, Yudina OYu, Zauer NV, Kovbasyuk SA, Voyejkova. IM, Savtsova ZD. Influence of low molecular thymic factors on postradiation and chemically induced cytosuppression in experiment. Exp Oncol 1995; 17: 145-50.
  11. Лакин ГФ. Биометрия. Москва: Высш шк, 1980. 290 с.
  12. Hill DA. А review of cyclophosphamide. Illinois: Springerfield, USA, 1975. 341 p.
  13. Клиническая иммунология. Руководство для вра­чей. ЕИ Соколова, ред. Москва: Медицина, 1998. 272 с.
  14. Duhrsen U, Villeval J-L, Boyd J, Kannourakis G. Effects of recombinant human granulocyte colony-stimu­lating factor on hematopoietic progenitor cells in cancer patients. Blood 1988; 72: 2074-81.
  15. Armitage JO. Emerging applications of recombinant human granulocyte-macrophage colony-stimulating factor. Blood 1998; 92: 4491-508.
  16. Hohaus S, Goldschmidt H, Ehrhardt R, Hass R. Successful autografting following myeloablative conditioning therapy with blood stem cells mobilized by chemotherapy plus rhG-CSF. Exp Haematol 1993; 21: 508-14.
  17. Beatty PG, Clift RA, Mickelson EM. Marrow transplantation from related donors other than H LA- identical siblings. N Engl J Med 1985; (313): 765-71.
  18. Долгополов ИС, Менткевич ГЛ. Современное состояние проблемы лечения детей с онкологическими заболеваниями с неблагоприятным прогнозом. Онко­логия 2000; 2: 207-11.
  19. Черданцева НВ, Кокорев ОВ, Коновалова НП, Кагия ВТ. Усиление цитотоксической и цитостатической активности спленоцитов и макрофагов радиосенсибилиза­тором АК-2123 у мышей с карциномой Льюис при тера­пии циклофосфаном. Эксперим онкол 1997; 19: 333-7.

 

Статьи по Лиастену

Опыт применения иммуномодулирующего препарата мурамилпептидного ряда в комплексной терапии больных колоректальным раком

Опухоли органов брюшной полости

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕГО ПРЕПАРАТА МУРАМИЛПЕПТИДНОГО РЯДА В КОМПЛЕКСНОЙ

ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ

 Е.С. Готько, д.мед.н., професор, заведующий кафедрой клинической онкологии и лучевых методов диагностики Ужгородского национального университета

Введение

В последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в Украине, происходит рост заболеваемости раком толстой кишки (РТК). В настоящее время в структуре онкологической заболеваемости РТК вышел на третье место. Заболеваемость злокачественными новообразованиями слепой и ободочной кишки среди мужчин составляет 11,6, а среди женщин – 9,2 на 100 тыс. взрослого населения. Заболеваемость раком прямой кишки составила среди мужчин 11,0, а среди женщин – 7,1 на 100 000 населения. [1, 6]. В некоторых странах Западной Европы и Америки колоректальный рак (КРР) по частоте переместился на второе место. В США ежегодно выявляется 150 000 новых случаев злокачественных новообразований толстой кишки. Наиболее часто РТК выявляется у лиц старше 50 лет с постепенным снижением уровня заболеваемости в группах населения в возрасте после 75 лет [2, 4]. Но не смотря на довольно четкое увеличение частоты РТК в старших возрастных группах, все чаще это заболевание диагностируют и в молодом возрасте, особенно наследственные формы заболевания. Таким образом, проблема диагностики и лечения РТК приобрела в настоящее время важное социальное значение.

К лечению пациентов с КРР необходимо подходить комплексно. При этом основным методом лечения является хирургическое вмешательство. В последнее десятилетие резектабельность РТК составляет 70–80%, а послеоперационная летальность сократилась до 5%. Пятилетние результаты выживаемости больных в большинстве стран колеблются в диапазоне 50–60%. Лучевая терапия включена в стандарт лечения рака прямой кишки предоперационно для уменьшения стадийности, послеоперационно для сокращения частоты локальных рецидивов и в качестве основного метода лечения неоперабельного местнораспространенного рака. При этом было проведено множество исследований, позволивших подобрать оптимальный режим адъювантной терапии для лечения больных РТК.

Часть больных со II и все больные с III стадией (стадии В и С по Dukes) должны получать адъювантную терапию – вспомогательное, дополняющее хирургические и лучевые методы, лекарственное лечение. Иногда такую терапию называют профилактической. Целью адъювантной терапии является эрадикация микрометастазов рака после удаления или лучевого излечения первичной опухоли, поскольку они служат причиной неудовлетворительных результатов хирургического или лучевого лечения первичного опухолевого очага. В связи с этим задачами адъювантной химиотерапии являются увеличение продолжительности безрецидивного периода, уменьшение частоты развития рецидивов болезни и, как следствие этого – увеличение продолжительности жизни больных. Для осуществления адъювантной химиотерапии используют противоопухолевые агенты, высокоактивные при данном виде опухоли. Терапия должна быть длительной, что обусловлено гетерогенностью популяции опухолевых клеток и прерывистой (часто вследствие токсичности соответствующих препаратов) химиотерапии. Это направление содержит в себе такие опасности, как развитие резистентного к проводимому лекарственному лечению рецидива болезни или вторичных опухолей. Однако правильное применение адъювантной химиотерапии позволяет продемонстрировать ее преимущества при целом ряде злокачественных новообразований человека, в том числе и при колоректальном раке [3, 7].

Одним из самых эффективных препаратов в лечении РТК является 5-фторурацил и его комбинации с левамизолом, лейковорином и пр. Окончательно положительное мнение среди онкологов по поводу ценности профилактического применения фторурацила и левамизола сложилось после публикации итогов межгруппового международного исследования (Moertel). На фоне такой терапии в группе больных со стадией Dukes С летальность сократилась на 33%, а частота рецидивов – на 41% по сравнению с контролем. Тем не менее эта комбинация уступает в популярности режиму фторурацил + кальция фолинат. Из новых препаратов, проявивших активность при РТК, следует отметить оксалиплатин, относящийся к 3–й генерации ненефротоксических производных платины. В комбинации с фторурацилом и лейковорином он представляет один из наиболее эффективных режимов химиотерапии при метастатическом колоректальном раке [9-11]. Эффективность применения оксалиплатина у больных РТК кишки II и III стадий подтверждена в международном многоцентровом исследовании MOSAIC [8].

Известно, что в ходе химиотерапии цитостатическое повреждение кроветворных клеток костного мозга приводит к снижению числа лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Наиболее опасным при этом является развитие нейтропении, так как нейтрофилы представляют собой один из главных компонентов естественной защиты организма против инфекции. Степень и длительность нейтропении, развивающейся после химиотерапии, в значительной степени определяет количество жизнеопасных инфекционных осложнений. Однако малообоснованное назначение антибактериальных препаратов и антимикотиков с профилактической целью нередко приводит к ухудшению состояния больных и течения основного заболевания из-за иммуносупрессивных свойств этих препаратов, а также их возможных гепатотоксических и нефротоксических эффектов. В связи с этим онкологи видят перспективу в применении эффективных и относительно безопасных иммунокорректоров пептидной природы, которые в последние годы хорошо зарекомендовали себя в клинической практике.

Одним из таких препаратов является Лиастен (глюкозаминилмурамил-пентапептид – ГМПП, ДП «Энзим», Украина) – оригинальный отечественный иммуномодулятор природного происхождения с широким спектром действия. Препарат представляет собой фрагменты клеточной стенки лактобактерий. Он стимулирует функцию макрофагов и нормализирует количество Т-лимфоцитов; активирует клетки моноцитарно-макрофагального ряда, фагоцитоз, повышает активность лизосомальных ферментов, продукцию активных форм кислорода, усиливает цитотоксический эффект макрофагов по отношению к опухолевым клеткам. Препарат усиливает синтез провоспалительных цитокинов, в частности интерлейкина-1, повышает цитотоксическую активность естественных клеток-киллеров. Иммуномодулирующая активность препарата проявляется также в том, что он сохраняет эндокринную функцию тимуса, способствует уменьшению уровня циркулирующих иммунных комплексов. Кроме того, препарат способствует стимуляции лейкопоэза, обладает слабым антиметастатическим и противоопухолевым действием, уменьшает выраженность побочных эффектов химио- и лучевой терапии.

Препарат назначают как иммуномодулирующее средство при различных заболеваниях, сопровождающихся вторичным иммунодефицитом, лейкопенией, в частности при химио- и лучевой терапии больных онкологического профиля и пациентов с лейкозом с целью снижения токсического действия цитостатиков; при острых и хронических лучевых поражениях; при хирургическом лечении онкологических заболеваний и пациентов других категорий. Он также показан при острых и хронических бактериальных и вирусных инфекциях, для лечения пациентов с лейкопенией различного происхождения.

Материал и методы

Целью нашей работы было сравнение эффективности и безопасности адъювантных схем терапии больных КРР с иммуномодулирующим препаратом мурамилпептидного ряда (ГМПП) и без него. В исследование были включены 60 пациентов (11 женщин и 49 мужчин) в возрасте от 46 до 69 лет с различными стадиями КРР согласно классификации TNM и с разным объемом оперативного вмешательства (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика больных КРР по стадиям заболевания

Стадия TNM Все больные Основная группа Контрольная группа
Абс. % Абс. % Абс. %  
I T1N0M0 12 20,0 6 20,0 6 20,0  
IIa T1N1M0 34 56,7 16 53,3 18 60,0  
  T2N0M0 3 5,0 2 6,7 1 3,3  
IIb T2N1M0 11 18,3 6 20 5 16,7  
Всего 60 100,0 30 100,0 30 100,0  
Оценка значимости различий между группами χ2=0,54  р=0,91  

 

 

Анализируя данные, приведенные в таблице 1, следует отметить, что исследуемые группы были сопоставимы как по составу больных, так и по стадиям их заболевания (р=0,91).

В основной исследуемой группе больных (n=30) каждый цикл терапии включал двухчасовую инфузию лейковорина 200 мг/м2 площади поверхности тела и одновременно (с использованием У-образной инфузионной системы) двухчасовую инфузию оксалиплатина 85 мг/м2, далее болюсную инъекцию фторурацила 400 мг/м2 и затем 22–часовую инфузию фторурацила 600 мг/м2 в течение двух последовательных дней, каждые 14 дней. Всего курс противоопухолевого лечения предусматривал от 4 до 12 циклов. С началом 2 цикла адъювантного лечения в качестве иммуномодулирующего агента пациенты этой группы получали ГМПП по схеме ступенчатой терапии: сначала инъекционно внутримышечно 0,002 г 1 раз в 5 дней (всего – 5 инъекций), а затем по 1 таблетке 2 раза в день сублингвально на протяжении последующих 10 дней. В контрольной группе (n=30) больным был назначен аналогичный курс адьювантной химиотерапии без применения ГМПП. Эффективность и безопасность исследуемого пептидного иммунокорректора оценивалась на основании оценки состояния больных, результатов лабораторных тестов, возможного влияния препарата на частоту и интенсивность проявления побочных эффектов проводимой химиотерапии до начала приема ГМПП, а также в контрольных точках через 2 недели и через 6 недель после начала применения препарата.

Для статистического анализа результатов исследования использованы методы вариационной статистики с оценкой частотных характеристик, средних величин, среднего квадратического отклонения. Сравнение показателей в динамике проводилось с использованием критерия Вилкоксона, а оценка значимости различий между группами по критерию Манна-Уитни. Сравнение групп по частотным характеристикам проводилось с использованием критерия Хи-квадрат (χ2) с поправкой Йетса. Анализ вероятности побочных эффектов адъювантной химиотерапии в контрольной и опытной группах пациентов проводили путем расчета отношения шансов (OR) с оценкой доверительных интервалов и уровней статистической значимости результатов.

Результаты

Исходные уровни лабораторных показателей в исследуемых группах больных приведены в таблице 2.

Таблица 2

Исходные лабораторные показатели в основной и контрольной группах больных

ПОКАЗАТЕЛИ Основная группа Контрольная группа Оценка значимости различий
Х±σ Х±σ (р)
Общий анализ крови
Гемоглобин, г/л 109,3±27,0 111,8±23,9 0,85
Эритроциты 1012 3,2±1,4

 

3,4±1,4 0,78
Лейкоциты 109 9,3±1,1 9,2±2,2 0,91
Нейтрофилы 109 2,6±0,6 2,4±1,1 0,66
Эозинофилы % 2,5±0,6 2,5±0,6 0,99
Нейтрофилы палочкоядерные % 7,1±1,4 6,1±4,1 0,53
Нейтрофилы сегментоядерные % 44,5±11,3 45,6±8,5 0,83
Лимфоциты % 9,3±6,1 9,3±6,1 0,99
Моноциты % 2,8±0,6 2,9±0,8 0,78
СОЭ мм/ч 37,2±14,6 39,4±12,1 0,75
Иммунологические и цитокиновые показатели
CD3+(Т-лимфоциты) 2123,6±288,8 2200,0±288,8 0,61
CD3+CD(16+56)+(TNK-клетки) 178,5±121,0 169,5±85,3 0,87
CD3+CD4+(T-хелперы) 1113,0±800,3 1200,2±660,0 0,82
CD3+CD8+(T-киллеры) 753,2±272,3 753,4±259,9 0,98
CD4+CD8+(дубль-позитивные Т-клетки) 13,3±5,5 12,1±5,5 0,67
CD3-CD8+(активированные NK-клетки) 74,6±2,8 74,4±2,9 0,89
Соотношение CD4/CD8 0,9±0,3 0,9±0,3 0,99
CD3-CD(16+56)+(NK-клетки) 148,1±57,8 144,5±35,8 0,88
CD19+(В-лимфоциты) 172,3±46,8 169,2±30,3 0,88
CD25+(Рецептор ИЛ-2) 150,6±38,5 150,4±38,5 0,99
HLA DR+ 414,9±66,0 400,6±57,8 0,66
CD3+HLADR+(активированные Т-клетки) 101,1±24,8 102,3±19,3 0,92
CD(16+56)+HLADR+(активированные NK-клетки) 20,3±8,3 20,5±8,3 0,96
CD95+ 43,4±16,5 42,6±22,0 0,94
ИФН-a спонтанная, пг/мл 15,3±11,0 15,1±11,0 0,97
ИФН-a индуцированная, пг/мл 123,6±30,3 122,2±27,5 0,93
TNFa, пг/мл 83,4±16,5 89,8±11,0 0,38

Примечание: р – оценка значимости различий исходных уровней показателей в основной и контрольной группах по критерию Манна-Уитни.

Как видно из представленных результатов, основная и контрольная группы сопоставимы – различия статистически не значимы по всем лабораторным показателям (p>0,05). Анализ динамики исследуемых показателей представлен в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Лабораторные показатели в основной и контрольной группах больных через 2 недели лечения

ПОКАЗАТЕЛИ Основная группа Контрольная группа
Х±σ Динамика

0 – 2 недели, %

Оценка (р)

0 – 2 недели

Х±σ Динамика

0 – 2 недели, %

Оценка (р)

0 – 2 недели

Общий анализ крови
Гемоглобин, г/л 119,1±11,6 +9,0 0,181 109,7±6,1 -1,9 0,408
Эритроциты 1012 3,9±1,1 +21,9 0,139 4,1±0,8 +20,6 0,117
Лейкоциты 109 8,1±1,7 -12,9 0,051 9,1±1,7 -1,1 0,460
Нейтрофилы 109 2,4±0,6 -7,7 0,241 2,2±0,3 -8,3 0,315
Эозинофилы % 2,3±0,3 -8,0 0,187 2,3±0,3 -8,0 0,187
Нейтрофилы палочкоядерные % 6,4±3,9 -9,9 0,320 6,6±2,5 +8,2 0,388
Нейтрофилы сегментоядерные % 52,5±22,8 +18,0 0,195 49,3±19,8 +8,1 0,319
Лимфоциты % 13,3±3,0 +43,0 0,055 13,3±3,0 +43,0 0,055
Моноциты % 3,1±0,3 +10,7 0,092 3,1±0,3 +6,9 0,265
СОЭ мм/ч 33,8±17,6 -9,1 0,342 33,8±17,6 -14,2 0,237
Иммунологические и цитокиновые показатели
CD3+(Т-лимфоциты) 2356,3±338,3 +11,0 0,078 2130±577,5 -3,2 0,383
CD3+CD(16+56)+(TNK-клетки) 194,2±79,8 +8,8 0,383 190,2±57,8 +12,2 0,291
CD3+CD4+(T-хелперы) 1236,5±517,0 +11,1 0,361 1363,5±522,5 +13,6 0,298
CD3+CD8+(T-киллеры) 821,2±203,5 +9,0 0,292 741,6±165,0 -1,6 0,460
CD4+CD8+(дубль-позитивные Т-клетки) 14,3±2,8 +7,5 0,328 13,1±5,5 +8,3 0,362
CD3-CD8+(активированные NK-клетки) 82,2±8,3 +10,2 0,010 82,6±8,3 +11,0 0,006
Соотношение CD4/CD8 1,0±0,6 +11,1 0,328 1,0±0,6 +11,1 0,328
CD3-CD(16+56)+(NK-клетки) 183,6±74,3 +24,0 0,152 182,6±46,8 +26,4 0,040
CD19+(В-лимфоциты) 188,1±85,3 +9,2 0,328 177,5±57,8 +4,9 0,364
CD25+(Рецептор ИЛ-2) 166,2±33,0 +10,4 0,200 166,2±33,0 +10,5 0,197
HLA DR+ 451,5±57,8 +8,8 0,128 440,3±79,8 +9,9 0,136
CD3+HLADR+(активированные Т-клетки) 112,3±38,5 +11,1 0,252 108,9±16,5 +6,5 0,238
CD(16+56)+HLADR+(активированные NK-клетки) 17,2±2,8 -15,3 0,165 17,7±2,8 -13,7 0,190
CD95+ 44,8±13,8 +3,2 0,429 46,1±13,8 +8,2 0,356
ИФН-a спонтанная, пг/мл 17,6±2,8 +15,0 0,290 17,2±2,8 +13,9 0,306
ИФН-a индуцированная, пг/мл 137,5±24,8 +11,2 0,166 139,8±30,3 +14,4 0,121
TNFa, пг/мл 56,3±11,0 -32,5 0,001 55,6±11,0 -38,1 0,001

Примечание: р – оценка значимости различий показателей через 2 недели относительно исходного уровня (критерий Вилкоксона).

Через 2 недели после начала лечения отмечается повышение уровня большинства иммунологических и цитокиновых показателей. Положительная динамика изменений за указанный период статистически не значима практически по всем показателям и сопоставима в основной и контрольной группах. Статистически значимое повышение (p<0,01) выявляется только для показателя CD3-CD8+(активированные NK-клетки) — +10,2% в основной и +11,0% в контрольной группах. Существенное снижение происходит по показателю TNFa: на -32,5% в основной и -38,1% в контрольной группе (p<0,01). По другим иммунологическим показателям динамика прироста менее выражена, или статистически не значима за счет высокой вариабельности показателей в группах сравнения.

В ходе лечения пациенты основной исследуемой группы субъективно отмечали ощутимое улучшение своего общего состояния, а при прохождении контрольных точек мы зафиксировали тенденцию к нормализации гематологических показателей, а также к стабильному росту количества активных иммунокомпетентных клеток от 2 к 6 неделе применения ГМПП.

Таблица 4

Лабораторные показатели в основной и контрольной группах больных через 6 недель

ПОКАЗАТЕЛИ Основная группа Контрольная группа
Х±σ Динамика

0 – 6 недель, %

Оценка (р)

0 – 6 недель

Х±σ Динамика

0 – 6 недель, %

Оценка (р)

0 – 6 недель

Общий анализ крови
Гемоглобин, г/л 123,5±15,4 +13,0 0,107 123,5±12,7 +10,5 0,120
Эритроциты 1012 4,2±0,8 +31,3 0,046 4,3±0,8 +26,5 0,064
Лейкоциты 109 8,0±2,5 -14,0 0,096 8,1±2,5 -12,0 0,182
Нейтрофилы 109 2,8±0,3 +7,7 0,187 1,8±0,3 -25,0 0,075
Эозинофилы % 1,9±3,6 -24,0 0,325 1,9±3,6 -24,0 0,325
Нейтрофилы палочкоядерные % 5,8±1,4 -18,3 0,036 5,5±1,4 -9,8 0,353
Нейтрофилы сегментоядерные % 60,1±10,7 +35,1 0,004 51,9±11,0 +13,8 0,109
Лимфоциты % 19,9±6,6 +114,0 0,001 19,8±6,2 +113,0 0,001
Моноциты % 5,2±1,7 +85,7 0,000 5,2±1,7 +79,3 0,001
СОЭ мм/ч 31,1±13,5 -16,4 0,201 29,1±5,0 -26,1 0,017
Иммунологические и цитокиновые показатели
CD3+(Т-лимфоциты) 2458,1±327,3 +15,8 0,020 2190,0±302,5 -0,5 0,474
CD3+CD(16+56)+(TNK-клетки) 259,3±41,3 +45,3 0,044 266,5±30,3 +57,2 0,002
CD3+CD4+(T-хелперы) 1342,7±404,3 +20,6 0,242 1390±550,0 +15,8 0,273
CD3+CD8+(T-киллеры) 1092,6±242,0 +45,1 0,006 870,4±148,5 +15,5 0,152
CD4+CD8+(дубль-позитивные Т-клетки) 19,2±5,5 +44,4 0,021 19,2±5,5 +58,7 0,007
CD3-CD8+(активированные NK-клетки) 90,4±2,8 +21,2 0,001 90,3±2,8 +21,4 0,001
Соотношение CD4/CD8 1,2±0,3 +33,3 0,019 1,0±0,3 +11,1 0,241
CD3-CD(16+56)+(NK-клетки) 250,3±44,0 +69,0 0,001 223,1±24,8 +54,4 0,001
CD19+(В-лимфоциты) 244,6±52,3 +42,0 0,003 211,5±52,3 +25,0 0,029
CD25+(Рецептор ИЛ-2) 218,8±35,8 +45,3 0,001 218,2±35,8 +45,1 0,001
HLA DR+ 499,1±79,8 +20,3 0,015 479,4±74,3 +19,7 0,012
CD3+HLADR+(активированные Т-клетки) 122,7±24,8 +21,4 0,047 110,2±8,3 +7,7 0,152
CD(16+56)+HLADR+(активированные NK-клетки) 29,5±5,4 +45,3 0,007 24,1±8,2 +17,6 0,200
CD95+ 55,3±5,7 +27,4 0,032 54,1±8,5 +27,0 0,092
ИФН-a спонтанная, пг/мл 19,2±5,3 +25,5 0,193 17,1±5,5 +13,2 0,328
ИФН-a индуцированная, пг/мл 149,4±13,8 +20,9 0,018 151,3±18,5 +23,8 0,003
TNFa, пг/мл 72,1±16,5 -13,5 0,094 59,4±11,0 -33,9 0,001

Примечание: р – оценка значимости различий показателей через 6 недель относительно исходного уровня (критерий Вилкоксона).

Через 6 недель мы можем отметить существенный статистически значимый (p<0,05) прирост практически всех иммунологических показателей в основной группе от +15,8% до 69,0%. Наиболее значимое повышение уровня показателей в основной группе отмечается для CD3-CD(16+56)+(NK-клетки) – с 148,1±57,8 до 250,3±44,0 (р=0,001); CD19+(В-лимфоциты) – с 188,1±85,3 до 244,6±52,3 (р=0,003); CD25+(Рецептор ИЛ-2) с 150,6±38,5 до 218,8±35,8 (р=0,001); CD3+CD8+(T-киллеры) с 753,2±272,3 до 1092,6±242,0 (р=0,006); CD3+CD(16+56)+(TNK-клетки) с 178,5±121,0 до 259,3±41,3 (р=0,044); CD95+ с 43,4±16,5 до 55,3±5,7 (р=0,032). Индекс CD4/CD8 у этих больных в среднем возрос от 0,9 до начала лечения до 1,2 к 6 неделе лечения. В контрольной группе также отмечается повышение лабораторных показателей функции иммунной системы и цитокинового профиля, но указанная динамика была менее выражена. Для большинства показателей характерным является не только оптимизация их уровня, но и снижение вариабельности в исследуемых группах к 6-й неделе наблюдения.

Среди лабораторных параметров общего анализа крови наиболее существенная положительная динамика отмечается по уровню лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов сегментоядерных, эритроцитов. Снижение уровня показателей за 6-ти недельный период наблюдения характерно для СОЭ, эозинофилов, палочкоядерных нейтрофилов.

Разнонаправленная динамика (повышение в основной группе и снижение в контрольной) проявляется для следующих показателей: нейтрофилы – +7,7% в основной и -25,0% в контрольной; CD3+(Т-лимфоциты) – +15,8% в основной и -0,5% в контрольной.

Снижение уровня показателя в целом характерно для TNFa в обеих группах, но было более выраженным в контрольной группе (-13,5% та -33,9% соответственно). При этом на 2 неделе было отмечено заметное снижение его концентрации (-32,5% в основной и -38,1% в контрольной), что, по-видимому, связано с реакцией на проведение химиотерапии. Однако к 6-й неделе после перехода с инъекционной на сублингвальную форму препарата ГМПП, концентрация TNFa у пациентов заметно возросла до средних значений 72,1±16,5 пг/мл, но при этом практически не изменилась в контрольной группе.

Обсуждение

Обобщенная характеристика контрольной группы больных на фоне адъювантной химиотерапии без применения иммуномодулирующего препарата мурамилпептидного ряда позволяет сделать вывод о постепенной нормализации гематологических и иммунологических показателей (таблица 4) Однако на фоне нормализации уровня гемоглобина, увеличения количества эритроцитов и лейкоцитов, сохранялся относительно низкий уровень нейтрофилов. Мы отметили, что уровень активированных Т-киллеров и NK-клеток в целом повторял тенденции референтной группы, однако нормализация показателя CD4/CD8 происходила медленнее, а уровень интерферона и TNFa практически не возрастал. Сравнительная оценка динамики некоторых иммунологических показателей приведена на рисунке 1.

Рис. 1 Сравнительная динамика ключевых лабораторных показателей в исследуемых группах через 6 недель (в %).

Наиболее существенные различия по динамике показателей характерны для уровня нейтрофилов (различия между группами составляют 32,7%), CD3+CD8+ (T-киллеры) (различия составляют 29,6%),       соотношение CD4+/ CD8+ (различия 22,2%), CD (16+56)+HLA DR+(активированные NK-клетки) (межгрупповые различия 27,7%).

При анализе случаев возможных побочных эффектов цитостатической терапии мы наблюдали, что в контрольной группе у большего количества больных эти явления присутствовали как на втором, так и на четвертом цикле адъювантной химиотерапии: диарея сохранялась у 2 (6,6%) пациентов, рвота у 7 (23,3%), астения у 12 (40,0%), головная боль у 11 (36,6%), периферическая нейропатия возникла у 2 (6,6%) больных. В основной группе все эти побочные реакции также присутствовали, однако к 6 неделе частота их выявления была существенно ниже: диарея была у 1 (3,3%) пациента, рвота у 3 (10,0%), астения у 5 (16,6%), головная боль у 4 (13,3%), периферическая нейропатия возникла у 1 (3,3%) пациента. Сравнительная оценка шансов выявления побочных эффектов у пациентов контрольной и основной групп приведены в таблице 5.

Таблица 5

Оценка вероятности выявления побочных эффектов адъювантной химиотерапии в контрольной группе по сравнению с основной на 6 неделе.

Побочные эффекты Отношение шансов

OR (CI)

Оценка р
Периферическая нейропатия 2,1 (0,18 – 24,1) р=0,55
Головная боль 3,7 (1,04 – 13,6) р=0,034
Астения 3,3 (1,02 – 11,1) р=0,044
Рвота 2,7 (0,6 – 11,8) р=0,16

Примечание: OR (CI) – отношение шансов и доверительный интервал.

 

По частоте побочных явлений в ранние периоды наблюдения (2 недели) не удалось выявить существенных различий. Однако к 6-й неделе лечения вероятность диагностики побочных явлений в контрольной группе превышает аналогичные шансы для основной группы по всем их возможным видам с наиболее значимыми различиями по частоте выявления головной боли (р=0,034) и астении (р=0,044).

На фоне нейтропении у 1 пациентки контрольной группы возникло обострение хронического пиелонефрита с развитием лейкоцитурии, повышением температуры тела до 38,30 С, ухудшением общего состояния. Для лечения этого осложнения был назначен цефоперазон/сульбактам, что позволило в течение 7 дней добиться ремиссии хронического пиелонефрита. У 1 пациента после 3 цикла адъювантной химиотерапии был диагностирован кандидоз слизистой оболочки рта, в связи с этим ему пришлось назначить флуконазол.

Заключение

Анализируя полученные результаты, можно утверждать, что присоединение иммуномодулирующего препарата мурамилпептидного ряда к схеме адъювантной химиотерапии пациентов, прооперированных по поводу КРР, приводит к заметному улучшению гематологических и иммунологических показателей, способствует активации противоопухолевого иммунитета, что может послужить основой для профилактики рецидивов и метастазов. Препарат продемонстрировал способность предотвращать развитие нейтропении в ходе применения цитостатиков, а также позитивное воздействие на иммунокомпетентные клетки, которые играют ключевую роль в защите организма от возможной инфекции.

Наиболее важным, на наш взгляд, терапевтическим эффектом иммуномодулирующего препарата мурамилпептидного ряда является его комплексное антитоксическое и органопротекторное действие в ходе химиотерапии. Можно обоснованно утверждать, что препарат обладает мощным регуляторным потенциалом, запуская механизмы защиты органов и тканей от токсичных агентов и восстанавливая нарушенные метаболические процессы. В основной (исследуемой) группе пациентов частота проявления таких распространенных побочных реакций химиотерапии как рвота, головная боль, астения и периферическая нейропатия была ниже, чем у больных контрольной группы.

Итоги этой работы позволяют нам дать позитивную оценку природному отечественному иммуномодулирующему средству мурамилпептидного ряда и рекомендовать его как препарат сопровождения в схемах комплексной терапии пациентов с колоректальным раком.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Рак в Україні, 2007–2008 (2009). Бюл. національного канцер-реєстру України №10. – Київ, 104 с.
  2. Мартынюк В.В. (2004). Рак толстой кишки (заболеваемость, смертность,
    факторы риска, скрининг) // Практическая онкология: избранные лекции. – СПб., С. 151–161.
  3. Переводчикова Н.И. (2004). Химиотерапия метастатического колоректального рака //Практическая онкология: избранные лекции. – СПб., С. 230–244.
  4. Пророков В.В., Малихов А.Г., Кныш В.И. (2004). Современные принципы диагностики и скрининга рака прямой кишки //Практическая онкология: избранные лекции. – СПб., С. 162–167.
  5. Царьков П.В.,Воробьев Г.И., Одарюк Т.С. (2004). Место и роль расширенной аорто–подвздошно–тазовой лимфаденэктомии в лечении рака
    нижнеампулярного отдела прямой кишки // Практическая онкология: избранные лекции. – СПб., С. 168–180.
  6. Bertario L. (1999). Reducing colorectal cancer mortality by repeated faecal
    occult blood test a nested case–control study // Eur. J. Cancer. V. 35. P. 973–977.
  7. Billingham B.P. (1994). Extended lymphadenectomy for rectal cancer: cure
    vs quality of life // Int. Surg. V. 79. №1. P. 11–22.
  8. Schrag D., Weeks J. (1999). Costs and cost–effectiveness of colorectal cancer
    prevention and therapy //Semin. Oncol. V. 26. P. 561–568.
  9. Takahashi T., Veno M., Azekura K., Ota H. (1997). The lymphatic spread of
    rectal cancer and effect of dissection: Japanese contribution and experience
    // Soreide O., Norstein J. Rectal cancersurgery. – Berlin, Heidelberg: Springer–Verlag, P. 164–180.
  10. Garth A.K., Newsome C.M., Simmance N. et al. (2010). Nutritional status, nutrition practices and post-operative complications in patients with gastrointestinal cancer // J. Hum. Nutr. Diet. V. 23. Р. 393–401.
  11. Jeffery K.M., Harkins B., Cresci G.A. et al. (1996). The clear liquid diet is no longer a necessity in the routine postoperative management of surgical patients //Am. Surg. V .62. Р. 167–170.

 

РЕЗЮМЕ

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕГО ПРЕПАРАТА МУРАМИЛПЕПТИДНОГО РЯДА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ

Е.С.Готько (рус.)

Кафедра клинической онкологии и лучевых методов диагностики Ужгородского национального университета (Ужгород, Украина)

Цель исследования – изучение эффективности и безопасности адъювантной схемы терапии больных колоректальным раком с применением иммуномодулирующего препарата мурамилпептидного ряда. Методы исследования – клинические, иммунологические, статистические. В исследование были включены 60 пациентов в возрасте от 46 до 69 лет с различными стадиями колоректального рака и с разным объемом оперативного вмешательства. Присоединение иммуномодулирующего препарата мурамилпептидного ряда к схеме адъювантной терапии пациентов, прооперированных по поводу колоректального рака, приводит к заметному улучшению гематологических и иммунологических показателей, способствует активации противоопухолевого иммунитета. Препарат продемонстрировал способность предотвращать развитие нейтропении в ходе применения цитостатиков, позитивное воздействие на иммунокомпетентные клетки, а также комплексное антитоксическое и органопротекторное действие. Он может быть рекомендован в качестве препарата сопровождения в схемах комплексной терапии пациентов с колоректальным раком.

Ключевые слова: колоректальный рак, адъювантная химиотерапия, иммуномодулятор мурамилпептидного ряда.

РЕЗЮМЕ

ДОСВІД ЗАСТОСУВАННЯ ІМУНОМОДУЛЮЮЧОГО ПРЕПАРАТУ МУРАМІЛПЕПТИДНОГО РЯДУ В КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА КОЛОРЕКТАЛЬНИЙ РАК

Є.С.Готько (рос.)

Кафедра клінічної онкології та променевих методів діагностики Ужгородського національного університету (Ужгород, Україна)

Мета дослідження – вивчення ефективності і безпечності ад’ювантної схеми терапії хворих на колоректальний рак з використанням імуномодулюючого препарату мурамілпептидного ряду. Методи дослідження – клінічні, імунологічні, статистичні. В дослідження були включені 60 пацієнтів у віці від 46 до 69 років з різними стадіями колоректального раку і з різним об’ємом оперативного втручання. Приєднання імуномодулюючого препарату мурамілпептидного ряду до схеми ад’ювантної терапії пацієнтів, прооперованих з приводу колоректального раку, призводить до помітного покращення гематологічних та імунологічних показників, сприяє активації протипухлинного імунітету. Препарат продемонстрував здатність попереджати розвиток нейтропенії в ході використання цитостатиків, позитивний вплив на імунокомпетентні клітини, а також комплексну антитоксичну та органопротекторну дію. Він може бути рекомендований в якості препарату супроводу в схемах комплексної терапії пацієнтів з колоректальним раком.

Ключові слова: колоректальний рак, ад’ювантна терапія, імуномодулятор мурамілпептидного ряду.

The experience of application of the immunomodulating preparation of muramilpeptide range in complex therapy of patients with colorectal cancer

E.S. Got’ko (rus)

The department of clinical oncology and radio methods diagnostics of Uzhgorod National University (Uzhgorod, Ukraine)

Research objective – the study of efficiency and safety of adjuvant scheme of chemotherapy of patients with colorectal cancer with the application of immunomodulating preparation of muramilpeptide range. Research methods – clinical, immunological, statistic. The study included 60 patients in the age from 46 to 69 with the various stages of colorectal cancer with different extent of surgical procedure. The use of the immunomodulating preparation of muramilpeptide range in the scheme of the adjuvant chemotherapy of patients operated on colorectal cancer results in the better hematologic and immunologic indexes, promotes the activation of antitumoral immunity. The preparation showed the ability to prevent the development of granulopenia when using cytostatics, the positive influence on immunocompetent cells and also the complex antitoxic and organoprotective action. It can be recommended as the preparation of maintenance in the schemes of complex therapy of patients with colorectal cancer.

Key words: colorectal cancer, adjuvant therapy, immunomodulator of muramilpeptide range

 

 

Статьи по Лиастену

Коррекция лейкопении с помощью нового пробиотического иммуномодулятора (продукт lactobacillus delbrueckii) в комбинированном лечении больных раком молочной железы

С. И. Шпилевая

В. И. Тарутинов

В. С. Мосиенко

В.П. Рогацкая

И. О. Пономарев

Л.Н. Шинкаренко

В.Ф. Чехун

Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины, Киев, Украина

Украинский НИИ онкологии и радиологии М3 Украины, Киев, Украина

Ключевые слова: рак молочной железы, поддерживающая терапия, пробиотический иммуномодулятор, стоимостъ поддерживающей терапии.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

КОРРЕКЦИЯ ЛЕЙКОПЕНИИ С ПОМОЩЬЮ НОВОГО ПРОБИОТИЧЕСКОГО ИММУНОМОДУЛЯТОРА (ПРОДУКТ LACTOBACILLUS DELBRUECKII) В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Резюме. Проведено комбинированное лечение больных раком молочной железы (РМЖ) I—IV стадий в сочетании с пробиотическим иммуномоду­лятором — продуктом Lactobacillus Delbrueckii. Показано, что трех-, пятикратное подкожное введение этого иммуномодулятора в качестве препарата сопровождения эффективно препятствует развитию лейкопении на протяжении всего курса химио- и лучевой терапии. При лейкопении, развившейся в результате лечения больных РМЖ, введение препарата нормализует количество лейкоцитов, дает возможность завершить курс химио- и/или лучевой терапии. При этом одновременно со снижением побочного токсического действия противоопухолевых средств на организм повышается их эффективность, а также значительно снижается стоимость комбинированного лечения больных РМЖ.

 

ВВЕДЕНИЕ

При раке молочной железы (РМЖ) комплексное и комбинированное лечение проводят у 70,6—100% больных [1,2], при этом применение химиотерапев­тических препаратов и/или использование облуче­ния обусловлено прежде всего высоким уровнем первичной запущенности опухолевого процесса [3]. Повышение разовых и курсовых доз препаратов и лучевой терапии (ЛТ) [4] в целях улучшения резуль­татов лечения приводит к развитию лейкопении в 31 — 100% случаев [5,6]. Возникающие на фоне лейкопении осложнения, обусловленные микробной и грибковой инфекцией, являются непосредственной причиной смерти онкологических больных [7,8].

В последнее десятилетие за рубежом поддер­живающая (сопровождающая) терапия стала обя­зательным компонентом, получившим название «Peripheral blood stem cell support» (PBSCS), без которого проведение эффективного комбиниро­ванного и комплексного лечения больных с запу­щенными формами рака практически невозможно [9—11]. Для PBSCS-терапии рекомендуется использование препаратов крови, колониестимулирующих факторов (КСФ) [8, 11], вплоть до аутотрансплантации костного мозга [12].

Поддерживающая терапия в составе комбини­рованного или комплексного лечения требует больших затрат. Стоимость одного дня лечения онкологического больного в стационаре составляет от 1071 до 1892 долларов США [8, 12-15].

По данным некоторых авторов, стоимость PBSCS достигает 25,8% всех расходов, связанных с комбинированным лечением и пребыванием онко­логического больного в стационаре [15]. При этом удельный вес стоимости противоопухолевых пре­паратов составляет только 18,5%, стоимость гранулоцитарных КСФ — 29,8%, препаратов крови — 35,8%, антибиотиков — 5,9%, противорвотных — 2,4%, других лекарственных средств — 7,6% [10].

Целью работы было определение эффективности применения нового пробиотического иммуномоду­лятора (продукта Lactobacillus Delbrueckii) при комби­нированном лечении больных РМЖ. Актуальность данного исследования определяется необходимостью совершенствования поддерживающей терапии с уче­том критерия «эффективность — стоимость».

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено лечение 81 больной РМЖ І—IV стадий с использованием в послеоперационный период пробиотического иммуномодулятора (ПИ), ЛТ и/или различных комбинаций противоопухолевых химиопрепаратов (1-я группа) (табл. 1).

Таблица1

Распределение больных 1-й группы в зависимости от метода специального лечения и стадии

Метод специального лечения + ПИ Стадия заболевания
I II III IV
ПХТ 1 7 8 8
ЛТ 1 1 8 3
ПХТ+ЛТ 2 12 18 12
Итого 4 (4,9%) 20 (24,7%) 34 (42%) 23 (28,4%)

 

Средний возраст больных составил 50,2 ±1,1 года. ЛТ проведена дистанционным методом на установке «Агат В» с источником излучения 60Со в режиме дробного фракционирования по 2—2,5 Гр ежедневно на 2-4 поля. Средняя суммарная очаговая доза составила 39,24 ± 0,2 Гр, средняя продолжительность курса ЛТ — 19,6 ± 1,6 дня.

Полихимиотерапию (ПХТ) проводили по схемам СМ Г, АС, АР [16]. Средняя продолжительность курса ПХТ составила 12,8 ± 1,4 дня.

Во 2-ю (контрольную) группу методом исто­рической рандомизации включены 80 больных РМЖ, средний возраст которых составлял 49,9 ± 1.4 года (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных 2-й группы в зависимости от метода специального лечения и стадии РМЖ

Метод специального лечения + ПИ Стадия заболевания
I II III IV
ПХТ 1 7 8 8
ЛТ 1 1 8 3
ПХТ+ЛТ 2 11 18 12
Итого 4 (5%) 19(23,75%) 34(42,5%) 23 (28,75%)

 

При комбинированном лечении больных 1-й группы в качестве поддерживающей терапии ис­пользован отечественный препарат Бластен, новый ПИ, который представляет собой смесь структурных компонентов клеточных стенок и продуктов метаболизма Lactobacillus Delbrueckii (пептидогликаны, тейхоевые кислоты, нуклеотиды, пептиды) [17]. Препарат Властен в форме лиофилизированного порошка с наполнителем (НПЦ «Энзифарм», Украина) рекомендован ФК М3 Украины в 1997 г. для медицинского применения (Протокол № 1 от 30.01.97 г.). ПИ вводили в дозе 0,002 г больным подкожно в область наружной по­верхности верхней трети плеча накануне начала специального лечения 1 раз в 3-7 дней (3-5 инъекций на курс). Непосредственно перед введением содержимое флакона растворяли в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида. При использовании ПИ другие средства поддерживающей терапии не применяли. Эффективность ПИ у больных обеих групп при всех вариантах лечения оценивали по изменению количества лейкоцитов в периферической крови. Контроль количества лейкоцитов проводили за день до начала лечения, на 7—8-й день при ПХТ и на 10—11-й день при ЛТ (середина лечения), а также через 5-7 дней после окончания лечения.

При промышленном выпуске стоимость курса препарата, по нашим предварительным данным, будет на порядок меньше стоимости импортных препаратов (КСФ, препараты крови и т.д.) и составит по текущему курсу около 10 долларов США.

Статистическая обработка материала проведена методом определения средних, отношения их оценочных признаков, коэффициента корреляции и достоверности различий по t-критерию Стьюдента [18].

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Таблица 3

Количество лейкоцитов у больных 1-й и 2-й групп в процессе лечения приведено в табл. 3. До начала специального лечения количество лейкоцитов у больных 1-й группы было достоверно меньше, чем у больных 2-й группы. К середине лечения произошло выравнивание показателей у больных обеих групп при ХТ, ЛТ и ЛТ + ПХТ

Метод лечения Группа больных Время исследования
до лечения в середине лечения после лечения
ПХТ 1-я 3.3 ±0,4 4,4 ±0,5 4,7 ±0,6
2-я 4.6 ±0,3 3,5 ±0,2 3,3 ±0,2
Р1 р < 0.02 р > 0,05 р < 0,05
ЛТ 1-я 3.0 ±0,3 3,7 ±0,4 3,8 ±0,6
2-я 5,0 ±0,6 3,6 ±0,4 3,2 ±0,2
Р1 р < 0,01 р > 0,05 р > 0,05
ПХТ + ЛТ 1-я 3,9 ±0,2 4,9 ±0,3 4,2 ±0,2
2-я 6,0 ±0,7 4,7 ±0,4 3,1 ±0,2
Р1 р < 0,01 р > 0,05 р< 0,001
При всех методах 1-я 3.7 ±0.2 4,7 ±0,2 4,3 ±0,2
лечения 2-я 5,2 ±0,3 4,0 ±0,2 3,2 ±0,1
P1 р < 0,0001 р < 0,02 р < 0,00001
Количество лейкоцитов (*109/л) в периферической крови больных РМЖ при комбинированном или комплексном лечении (М ± m)
Примечание: 1-я — группа больных РМЖ с использованием в лечении ПИ; 2-я — контрольная группа больных РМЖ; р1 – различия статистически достоверны при р:< 0.05.

 

(статистически значимых различий нет). В то же время у больных, получавших ПИ без учета метода специальной терапии, количество лейкоцитов статистически достоверно превысило таковое у больных, не получавших препарат (р < 0,02).

К концу лечения, по сравнению с началом, ре­зультат был прямо противоположным. Количество лейкоцитов у больных 1-й группы при всех вариантах лечения, за исключением ЛТ, было достоверно больше, чем у больных 2-й группы (р<0,05–р <0,00001). У больных 1-й и 2-й групп, получавших ЛТ, между показателями количества лейкоцитов к концу лечения статистически значимых различий не обнаружено. Приведенные данные показывают, что изменение показателей количества лейкоцитов у больных обеих групп имеет различный характер (рис. 1).

Уменьшение количества лейкоцитов у больных 2-й группы и их увеличение у больных 1 -й группы в процессе лечения во второй четверти лечения формируют «ножницы», и в дальнейшем вплоть до середины лечения эта динамика имеет прямо противоположный характер. По окончании лечения количество лейкоцитов уменьшается у больных 2-й группы и увеличивается у больных 1 -й группы, что свидетельствует о лейкостимулирующей функции ПИ при кумуляции цитотоксического эффекта специального лечения.

При всех вариантах лечения у больных 1-й группы (рис. 2) сохраняется стойкая положитель­ная динамика количества лейкоцитов. Коэффициент корреляции за период «до лечения – середина лечения» – r = 0,973 (р < 0,05), за период «до лечения — после окончания лечения» — г = 0,266 (р >0,1).

 

Рис. 1. Изменение среднего количества лейкоцитов в периферической крови у больных 1-й и 2-й групп при лечении: 1 — с ПИ; 2 — без ПИ.

Рис. 2. Изменение среднего количества лейкоцитов в периферической крови при различных видах специаль­ного лечения у больных РМЖ в сочетании с ПИ: 1 — ПХТ; 2 — ЛТ; 3 — ПХТ + ЛТ

Рис. 3. Изменение среднего количества лейкоцитов в периферической крови при различных видах специаль­ного лечения у больных РМЖ без использования ПИ: 1 — ПХТ; 2 — ЛТ: 3 — ПХТ + ЛТ

 

У больных 2-й группы (рис. 3) в процессе лечения отмечено уменьшение количества лейкоцитов.

За период «до лечения — середина лечения» ко­эффициент корреляции составил r = 0,997 (р < 0,001), а за период «до лечения —после окончания лечения» — r = -0,866 (р > 0,1), то есть при противоположной динамике количества лейкоцитов в обеих группах к середине лечения показатели в 1-й группе статистически достоверно повышаются, а во 2-й – статистически достоверно снижаются. За весь период лечения динамика показателей в 1-й группе положительная, а во 2-й – отрицательная, что свидетельствует о «лавинообразном» уменьшении количества лейкоцитов у больных 2-й группы при проведении различных видов специального лечения. При этом лейкостимулирующий эффект ПИ при всех ме­тодах специального лечения превышал влияние цитотоксического действия противоопухолевых средств, что выражается в сохранении положи­тельного значения коэффициента корреляции даже при уменьшении количества лейкоцитов во второй половине лечения.

Особо следует отметить обратную корреляционную зависимость показателей количества лейкоцитов у больных обеих групп к середине лечения. В этот период r составил -0,797 (р < 0,01), то есть если во 2-й группе цитотоксический эффект подтверждается уменьшением количества лейко­цитов, то на фоне ПИ происходит их увеличение.

Это необходимо учитывать при планировании спе­циального лечения, когда возникает необходимость увеличения лучевой или химиотерапевтической нагрузки в первой половине лечения.

Применение ПИ при всех методах специаль­ного лечения к окончанию лечения способствует увеличению количества лейкоцитов по сравнению с исходными показателями. Это свидетельствует о том, что протекторное действие ПИ превышает цитотоксическое действие ЛТ и ПХТ. В случаях специального лечения без использования ПИ количество лейкоцитов к окончанию лечения достоверно меньше исходных значений.

Осложнений, связанных с применением препарата, не отмечено.

Лейкостимулирующая функция ПИ сочетается с его экономической доступностью. Средняя стоимость химиопрепаратов для курса лечения РМЖ составила 115 долларов США на 1 больного, а стоимость данного препарата — 10% от общих затрат, расходуемых больными на один курс лечения. По данным литературы, удельный вес стоимости поддерживающей терапии в общих затратах на медикаменты составляет более 70% [10].

 

ВЫВОДЫ

Таким образом, использование ПИ в качестве поддерживающей терапии при специальном лечении больных РМЖ эффективно защищает лейкопоэз в течение всего курса химио- и/или лучевой терапии. Применение препарата в комбинированном лечении больных РМЖ достоверно повышает количество лейкоцитов к окончанию курса специального лечения по сравнению с исходно сниженными данными.

Использование ПИ значительно удешевляет проведение комбинированного лечения больных РМЖ, снижает побочные токсические воздействия противоопухолевых средств на лейкопоэз и дает возможность завершить курс лечения химио- и/или лучевой терапии в полном объеме.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Тарутінов BI, Досенко IB, Шпильова СІ. Принципи формування індивідуальних планів етапного лікування хворих на рак молочної залози з урахуванням основних патогенетичних форм захворювання (методичні рекомен­дації). Київ, 1999. 24 с.
  2. Fernando IN, Powles TJ, Dowsett M, et al. Determining factors which predict response to primary medical therapy in breast cancer using a single fine needle aspirate with immunocytochemical staining and flow cytometry. Virchows Arch 1995; 426:155—61.
  3. Hortobagyi GN, Buzdar AU, Strom EA, et al. Primary chemotherapy for early and advanced breast cancer. Cancer Lett 1995; 90: 103-9.
  4. Crown J, Coiffier B, Cortes-Funes H, et al. ESTIC position paper: High-dose chemotherapy for breast cancer, investigation should continue. Ann Oncol 1999; 10: 903—7.
  5. Международный опыт использования фарморубицина (эпирубицина) для лечения больных раком молочной железы. Онкология 1999; (3): 233—7.
  6. Calais G, Descamps Р, Chapet S, et al. Primary chemotherapy and radiosurgerical breast-conserving treatment for patients with locally advanced operable breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 26: 37—42.
  7. Montero MC, Valdivia ML, Carvajal E, et al. Economic study of neutropenia induced by myelotoxic chemotherapy. Pharm World Sci 1994: 16: 187-92.
  8. Lyman GH, Kuderer N, Greene J, Balducci L. The economics of febrile neutropenia: implications for the use of colony-stimulating factors. EurJ Cancer 1998; 34: 1857—64.
  9. Hewitt AA. Cancer and neutropenia database study. Can J Oncol 1994;4:277-84.
  10. Kath R, Hartmann M, Hoflken K. Pharmacoeconomic evaluation of high-dose chemotherapy and peripheral blood stem cell support in high-risk or poor-prognosis malignancies. J Cancer Res Clin Oncol 1998; 124:288-90.
  11. Koumakis G, Vassilomanolakis M , Barbounis V, et al. Optimal timing (Preemptive versus supportive) of granulocyte colony-stimulating factor administration following high-dose cyclophosphamide. Oncology 1999; 56: 28—35.
  12. Souetre E, Qing W, Penelaud PF. Economic analysis of the use of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor in autologous bone marrow transplantation. EurJ Cancer 1996; 32: 1162-5.
  13. Lyman GH, Lyman CG, Sanderson RA, Balducci L. Decision analysis of hematopoietic growth factor use in patients receiving cancer chemotherapy. J Natl Cancer Inst 1993; 85: 488-93.
  14. Nichols CR, Fox EP, Roth В J, et al. Incidence of neutropenic fever in patients treated with standard-dose combination chemotherapy for small-cell lung cancer and the cost impact of treatment with granulocyte colony-stimulating factor. J Clin Oncol 1994; 12:1245—50.
  15. Leese B, Collin R, Clark DJ. The costs of treating febrile neutropenia in patients with malignant blood disorders. Pharmacoeconomics 1994; 6:233—9.
  16. Гарин AM, Хлебников AB. Справочник практической химиотерапии опухолей. Москва: Росмэн, 1995. 309 с.
  17. Мосієнко ВС, Мосієнко МД, Савцова ЗД та ін. Бластен – новий вітчизняний імуномодулятор біологічного походження. Журн АМНУ 1999; 5: 79—85. Каминский ЛС. Обработка клинических и лабораторных данных. Ленинград: Медицина, 1959. 196 с.

 

CORRECTION OF LEUKOPENIA BY NEW

PROBIOTIC IMMUNOMODULATOR

(LACTOBACILLUS DELBRUECKII

PRODUCT) IN COMBINED TREATMENT

OF BREAST CANCER

S.I. Shpilevaya, V.I. Tarutinov, V.S. Mosienko, V.P. Rogatsкaya, I. O. Ponomarev, L.N. Shynkarenko, V.F. Chekhun

 

Summary. The authors carry out the combined treatment of breast cancer patients (stages I—IV) using the new immunomodulating agent, product of Lactobacillus Delbrueckii. The triple hypodermic injection of this immunomodulator, as a drug of supporting therapy, during three weeks, has been shown to protect effectively from leukopoiesis supression, during the complete period of the chemo-and radiotherapy. Moreover, employing this new drug enables us also to normalize white blood parameters in patients with leukopenia arising in the course of the treatment preventing interruption of treatment schedule. New probiotic immunomodulator turned out to reduce the toxic side effects of cytotoxic drugs with the concomitant increase of their efficacy. At the same time the cost of the combined treatment of breast cancer patients could be reduced.

 

KeyWords: breast cancer, maintenance therapy, probiotic immunomodulator, cost of a maintenance therapy.

 

 

Статьи по Лиастену

Выживаемость больных раком молочной железы при комплексном лечении с использованием природного иммуномодулятора из lactobacillus delbrueckii

Академія медичних наук України

Міністерство охорони здоров’я України
Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України
Асоціація хіміотерапевтів України

УКРАЇНСЬКИЙ ХІМІОТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ

УКРАИНСКИЙ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ • UKRAINIAN CHEMOTHERAPEUTIC JOURNAL

З

В.И. Тарутинов

В.С. Мосиенко

И.В. Касьяненко

С.И. Шпилевая

В.П. Рогацкая

Л.Т. Хруленко

И. О, Пономарев

Л.О. Гулак

М.Д. Мосиенко

В.М. Пивнюк

Л.Н. Шинкаренко

В.Г. Воспяков

В.Ф. Чехун

Институт онкологии, Киев

 

Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии, Киев

 

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРИРОДНОГО ИММУНОМОДУЛЯТОРА ИЗ LACTOBACILLUS DELBRUECKII

 

Ключевые слова: природный иммуномодулятор, рак молочной железы, общая выживаемость, безрецидивная выживаемость, неоадъювантная терапия, адъювантная терапия.

 

Резюме. Проанализирована 5-летняя выживаемость больных раком молочной железы (РМЖ) II—III стадии, в комплексном лечении которых применяли отечественный природный иммуномодулятор (ПИ) из Lactobacillus Delbrueckii. Установлено повышение общей и безрецидивной выживаемости по сравнению с данными в контрольной группе больных на 13 и 10% соответственно. Наиболее выраженное повышение показателя общей выживаемости (24 %) отмечено у больных, которым проводили неоадъювантное комплексное лечение с использованием ПИ. При разработанной нами дозе, способе и схемах введения ПИ в комплексном лечении РМЖ ни в одном случае не наблюдалось стимуляции опухолевого процесса. Результаты проведенных исследований дают основания рекомендовать ПИ из Lactobacillus Delbrueckii как препарат сопровождения для комплексного лечения больных РМЖ

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Роль иммуномодуляторов в лечении больных онкологического профиля специалисты оценивают неоднозначно. Долгое время считалось, что при развитии опухолевого заболевания происходит угнетение иммунной системы, поэтому все стремления онкологов были направлены на по­вышение показателей иммунного статуса. Однако достичь повышения эффективности противоопухолевой терапии с применением существующих иммунопрепаратов удавалось крайне редко. Кроме того, в ряде случаев интенсивная иммуностимуляция приводила к прогрессированию злокачественного заболевания. В связи с этим постепенно интерес к

 

иммунотерапии, как к специальному методу лечения больных с онкопатологией существенно снизился.

В настоящее время с развитием новых пред­ставлений о многостадийности процесса взаимоотношения опухоли и защитных сил организма [1—3] и появлением оригинальных препаратов с иммуномодулирующими свойствами интерес к иммунотерапии в комплексном лече­нии рака заметно возрос во всем мире.

Все большее внимание исследователей при­влекают препараты природного происхождения, которые оказывают многостороннее влияние на иммунную и другие системы организма [4 — 6].

Одним из новых препаратов этой группы природных иммуномодуляторов является оте­чественный препарат БЛАСТЕН, полученный из клеток молочнокислых бактерий (Lactobacillus Delbrueckii).

Препарат разработан коллективом производ­ственного объединения «Энзим» (Украина) совместно с Государственным научно-исследова­тельским институтом особо чистых биопрепаратов (г. Санкт-Петербург), Институтом экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины, НТУ «Киевский политехнический институт» и Институтом фармакологии и токсикологии АМН Украины. Препарат утвержден Фармакологическим комитетом М3 Украины в 1997 г. и зарегистрирован в 2000 г. для промышленного внедрения и широкого клинического применения.

В доклинических исследованиях выявлено, что препарат обладает иммуномодулирующим действием (способствует нормализации показателей гуморального и клеточного иммунитета), оказывает незначительный противоопухолевый и антиметастатический эффект, проявляет выраженные радиопротекторные и антигипоксантные свойства [7]. ПИ практически не токсичен (LD50≈6,5–7,0 г на 1 кг массы тела животных) и не вызывает побочных эффектов в эксперименте на животных.

В клинике установлено, что данный ПИ защищает лейкопоэз, особенно при нейтропении [8], стимулирует Т-клеточное звено иммунной системы [7], способствует сохранению эндокринной функции тимуса, повышает уровень интерлейкинов 1 и 2 [9]

 

и нормализует содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Основным критерием эффективности лечения больных с онкопатологией является выживаемость.

Целью нашей работы стало изучение влияния комплексной терапии с применением ПИ из Lactobacillus Delbrueckii на 5-летнюю общую и безрецидивную выживаемость больных раком молочной железы (РМЖ) II —III стадии.

 

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Препарат использовали в комплексном лечении у 83 больных РМЖ II — III стадии в возрасте 35 — 64 лет (в среднем— 49,39±0,92 года) — основная группа (табл. 1). Контролем служили истории болезни 255 пациентов с диагнозом РМЖ, выбранные из базы данных Национального канцер-регистра Украины методом исторической рандомизации. Группы были сопоставимы по стадии (в соответствии с классификацией TNM), возрасту пациентов, гистологической форме заболевания, способу лечения (р>0,05).

Общая схема лечения 40 больных — РМЖ ПВ, ША, ШВ стадии основной группы (I основная подгруппа) и 115 больных контрольной группы (I контрольная подгруппа) включала неоадъювантную химио- и/или лучевую терапию, выполнение операции, адъювантную химио- и/ или лучевую терапию. У 43 больных РМЖ (IIА, IIВ, IIIА, IIIВ стадии) основной группы (II основная подгруппа) и 140 больных контрольной группы (II контрольная подгруппа) комплексная терапия включала выполнение операции и проведение адъювантной химио- и/или лучевой

 

 

Таблица 1

Критерии рандомизации больных РМЖ II-III стадии I и II основной и контрольных подгрупп

Критерии рандомизации Подгруппа больных
I основная I контрольная II основная II контрольная
Абс.число % Абс.число % Абс.число % Абс.число %
Стадия РМЖ II 14 35 41 35,81 29 67,44 104 74,62
III 26 65 74 64,18 14 32,56 36 25,38
II IIА 3 18,18 12 29,08 11 37,93 64 61,47
IIВ 11 81,82 29 70,92 18 62,07 40 38,53
III  IIIА 20 77,27 54 73,21 11 78,57 27 75,21
IIIВ 6 22,73 20 26,79 3 21,43 9 24,79
рТ1–4

N0-2 МО

T1-4N0M0 11 27,03 47 41,36 23 52,63 86 61,78
T1-4N1-2M0 29 72,97 68 58,8 20 47,37 54 38,22
Т1-4

N1-2M0

pN1 15 51,72 38 56,27 10 50 26 46,3
pN2 14 48,28 30 43,73 10 50 28 53,7
Т1-4

N0M0

T1 0 0 0 0 0 0 0 0
Т2 2 20 16 33,33 15 65,22 68 78,56
ТЗ 8 70 29 61,69 8 34,78 17 19,8
Т4 1 10 2 5,36 1 4,35 2 1,96
Т1-4 N1-2M0 Т1 0 0 0 0 1 5 3 5,56
Т2 6 22,22 17 25,07 14 70 37 68,52
ТЗ 19 66,67 45 66,04 4 20 11 20,37
Т4 5 11,11 6 9,43 1 5 3 5,56
N1 Т1 0 0 0 0 0 0 0 0
Т2 5 33,3 11 28 9 90 22 88
ТЗ 10 66,7 27 72 1 10 3 12
Т4 0 0 0 0 0 0 0 0
N2 Т1 0 0 0 0 1 10 3 10,34
Т2 1 9,1 6 26,60 5 50 15 51,72
ТЗ 8 54,5 18 58 3 30 8 27,59
Т4 5 36,4 6 15,40 1 10 3 10,34
Адъювантное лечение Химиотерапия 4 9 8 7 9 21 35 25
Лучевая терапия 1 3 20 17 1 3 7 5
Химиолучевая терапия 35 88 87 76 33 77 98 70
Возраст, лет < 56 19 47,5 55 47,63 26 60,47 66 47,14
>56 21 52,5 60 52,37 17 39,53 73 52,14

 

 

 

терапии. Кроме того, всем больным прово­дили гормонотерапию.

В основной и контрольной группах исполь­зовали общепринятые схемы химиотерапии CMF, CAF, ACMF [10] (1—2 курса неоадъювант­ной и 3 — 6 курсов адъювантной терапии).

Лучевую терапию осуществляли дистанци­онным методом на установке «Агат В» с источ­ником излучения 60Со в режиме дробного фрак­ционирования по 2 — 2,5 Гр ежедневно на 2 — 4 поля, включающих молочную железу и пути лимфооттока. Суммарная очаговая доза (СОД) составляла 40 —50 Гр в течение 3 — 4 нед при неоадъювантном и 39,24 ± 0,2 Гр при адъювант­ном комплексном лечении.

Спустя 1—3 сут после окончания неоадъю­вантной химиотерапии и через 20 — 21 день пос­ле завершения лучевой терапии выполняли ра­дикальную операцию (мастэктомию по Пейти или Холстеду).

Гормонотерапию проводили больным репро­дуктивного возраста (до 56 лет) — андрогенотерапию (тестостерон по 1 мл в/м 1 раз в неде­лю), в период менопаузы (чаще старше 56 лет) — антиэстрогенную терапию (тамоксифен по 20 мг в день в течение 2 — 5 лет).

Больным I и II основных подгрупп дополни­тельно назначали ПИ из Lactobacillus Delbrueckii в дозе 0,002 г, который вводили подкожно за сутки до начала химио- и/или лучевой терапии, а затем 1 раз в 5 —7 дней, всего 3 — 5 инъекций на курс [8]. Эффективность лечения оценива­ли на основе анализа безрецидивной и общей выживаемости больных, рассчитанных интер­вальным актуриальным методом [11].

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

 

Общая 5-летняя выживаемость больных РМЖ II —III стадии основной группы, получав­ших ПИ, составила 90,12±5,16% (в контроле — 77,16± 1,44%; р<0,05); больных РМЖ II стадии — 100%, III стадии — 81,66±8,73% (в контроле этот показатель был

 

 

 

намного ниже — соответствен­но 86,90±1,55 и 65,91 ±2,34%) (табл.2).

При анализе выживаемости больных I и II основных подгрупп в сравнении с соответствую­щими контрольными подгруппами (табл.З) уста­новлено, что у больных I основной подгруппы 5-летняя выживаемость оказалась выше, чем в контроле, и составила 90,08±5,44 и 66,13±2,54% соответственно.

В I основной подгруппе у больных РМЖ II стадии выживаемость остается на уровне 100% в течение 5 лет наблюдения. У больных РМЖ III стадии она снижается до 85,71 ±7,64% и на 24% превышает выживаемость больных конт­рольных подгрупп, не получавших в комплекс­ном лечении ПИ. Следует обратить внимание, что, начиная с 20-го месяца наблюдения пока­затель выживаемости в I основной подгруппе не снижается, а в I контрольной подгруппе по­степенно снижается у больных РМЖ как II, так и III стадии.

Учитывая, что поражение лимфатических узлов метастазами рака является важным про­гностическим признаком, ухудшающим выжи­ваемость больных РМЖ, а больные РМ Ж III стадии по этому признаку были неоднород­ны, мы сравнили выживаемость больных с гис­тологически верифицированными метастазами в лимфатических узлах (рN1 — 2) и без них (рN0) (см. табл. З).

Установлено, что у больных I основной под­группы с рNО показатель 5-летней выживаемо­сти составил 100%, с рN1— 2 — 86,74±7,14%. В то же время в I контрольной подгруппе 5-лет­няя выживаемость больных с рN0 составила 76,89±3,55, а с pN1 – 2 — 59,53±3,4%. То есть лимфогенное метастазирование снижает общую 5-летнюю выживаемость у больных как в I ос­новной, так и в I контрольной подгруппах на 13 и 16% соответственно, однако у больных основ­ной подгруппы этот показатель выше, чем в контрольной подгруппе, а начиная с 20-го сяца наблюдения случаев смерти в основной подгруппе не зафиксировано.

 

 

 

Таблица 2 Пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость больных основной и контрольной групп в зависимости от стадии РМЖ

Группа больных Общая выживаемость, % Безрецидивная выживаемость, %
Стадия РМЖ Стадия РМЖ
II-III II III II-III II III
Основная 90,12±5,16 100±0 81,66±8,73 82,70±6,12 95,83±4,08 70,23±10,03
Контрольная 77,16±1,41 86,9±1,55 65,91 ±2,34 64,14±1,54 76,05±1,86 50,04±2,38
p <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05

 

 

 

 

Таблица 3 Пятилетняя выживаемость (%) больных I и II основной и контрольной подгрупп в зависимости от распространенности РМЖ

Подгруппа больных Распространенность РМЖ
Стадия РМЖ pN
II-III II III pNO рN1-2
I основная 90,08±5,44 100±0 85,71 ±7,64 100±0 86,74±7,14
I контрольная 66,13±2,54 77,24±4,07 61,29±3,15 76,89±3,55 59,53±3,4
p <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
II основная 87,5±11,69 100±0 66,67±27,22 100±0 83,33±15,21
II контрольная 84,58±1,55 89,79±1,58 72,72±3,42 89,48±1,76 76,64±2,8
p >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

 

 

Во II основной подгруппе больных РМЖ II и III стадии (см. табл. 3) 5-летняя выживаемость не превышает таковую во II контрольной под­группе (87,5 ± 11,69 и 84,58 ±1,55% соответствен­но). Тем не менее, 5-летняя выживаемость боль­ных РМЖ II стадии в этой основной подгруппе оказалась на 10% выше таковой в соответствую­щей контрольной подгруппе (100 и 89,79± 1,58% соответственно).

У больных II основной подгруппы с рN0M0 5-летняя выживаемость составила 100%, с рN1 —2М0 — 83,33± 15,21 %, в контрольной под­группе этот показатель был ниже — 89,48± 1,76 и 76,64±2,80% соответственно.

Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что несмотря на худшие прогнос­тические характеристики больных I основной подгруппы, 5-летняя выживаемость при РМЖ II стадии, рN0M0 и рN1 — 2М0 была одинаковой, а при III стадии — выше выживаемости во II ос­новной подгруппе. Следовательно, можно гово­рить о более значимом влиянии ПИ на выжива­емость больных РМЖ при наличии в комплекс­ном лечении неоадъювантного компонента.

Общая 5-летняя безрецидивная выживае­мость больных РМЖ основной группы соста­вила 82,70±6,12% и контрольной группы — 64,14± 1,54% (см. табл.2). У больных РМ Ж II ста­дии этот показатель составил 95,83±4,08%, III стадии— 76,05±1,86%. В контрольной груп­пе безрецидивная выживаемость составила при РМ Ж II стадии— 76,05±1,86%, III стадии — 50,04±2,38% (см. табл. 2).

В I основной подгруппе больных (табл.4) 5-летняя безрецидивная выживаемость на 28% выше этого показателя в I контрольной подгруп­пе (79,64±7,61 и 51,59±2,6% соответственно).

Кроме того, в I основной подгруппе не за­фиксировано ни одного случая рецидивирования начиная с 40-го месяца наблюдения, тогда как в контрольной подгруппе больных прогрес­сирование злокачественного процесса отмече­но и на 58-м месяце наблюдения.

Примечательно, что высокий показатель 5-лет­ней безрецидивной выживаемости в I основной подгруппе у больных РМЖ II стадии (100%) ока­зался не ниже показателя общей выживаемости

 

(100%). А у больных РМЖ с III стадией 5-летняя безрецидивная выживаемость была на 15% ниже общей выживаемости (70,94± 10,14%) и на 27% выше безрецидивной выживаемости больных контрольной подгруппы. Безрецидивная 5-лет­няя выживаемость больных этой основной под­группы без метастазов РМЖ (рN0M0) в регио­нарных лимфатических узлах составляла 100%, в контрольной подгруппе — 66,98±3,83%. То есть снижения безрецидивной выживаемости, по сравнению с показателем общей выживаемости, в I основной подгруппе больных не происхдит. В то же время 5-летняя безрецидивная выживаемость больных при рN1–2М0 составила 73,04±9,68% и была на 13% ниже общей выживаемости, но достоверно выше таковой в контрольной подгруппе (41,23±3,33%).

Безрецидивная 5-летняя выживаемость больных II основной подгруппы составила 82,7± 6,12% и была выше на 18%, чем в контрольной подгруппе (см. табл.2).

Во II основной подгруппе у больных РМЖ II стадии 5-летняя безрецидивная выживаемость на 15% выше, чем в контрольной подгруппе (93,75±6,05 и 78,55±2,04% соответственно). В основной подгруппе единственный рецидив зафиксирован на 20-м месяце наблюдения, тогда как в контрольной – первый рецидив возник уже на 1-м, а последний – на 58-м месяце наблюдения. Следовательно, для больных II основной подгруппы характерен более длительный безрецидивный период и более раннее прекращение рецидивирования злокачественного процесса по сравнению с контрольной подгруппой.

5-летняя безрецидивная выживаемость больных II основной подгруппы при рN0M0 составила 100%, контрольной — 82,35±2,07%; при рN1–2М0 –  75,76±15,6 и 61,41±3,01% соответственно. При анализе данных установлено, что единственный рецидив в основной подгруппе был зафиксирован у больной РМЖ (рN1–2М0) на 20-м месяце наблюдения.

Таким образом, 5-летняя общая выживаемость больных, получавших комплексное лечение с ПИ, составила 90,12±5,16% и была достоверно выше, чем в контрольной подгруппе (77,16± 1,41%).

 

 

 

Таблица 4 Пятилетняя безрецидивная выживаемость (%) больных I и II основной и контрольной подгрупп в зависимости от распространенности РМЖ

Подгруппа больных Распространенность РМЖ
Стадия РМЖ pN
II-III II III рN0 рN1-2
I основная 79,64±7,61 100±0 70,94±9,14 100±0 73,04±9,68
I контрольная 51,59±2,6 68,03±4,25 43,80±3,14 66,98±3,83 41,23±3,33
p <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05.
II основная 83,33±11,86 93,75±6,05 60,58±28,42 100±0 75,76±15,6
II контрольная 72,59±1,83 78,55±2,04 58,96±3,57 80,61 ±2,2 61,41 ±3,01
p >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

 

 

 

Более значимые различия 5-летней выжива­емости больных РМЖ выявлены в подгруппе больных, получавших неоадъювантное комплек­сное лечение с ПИ. 5-летняя выживаемость ока­залась достоверно (р<0,05) на 24% выше выжи­ваемости больных в соответствующей конт­рольной подгруппе и составила 90,08±5,44%.

Снижение выживаемости в данной основной подгруппе происходит за счет больных РМЖ III стадии с поражением метастазами регионар­ных лимфатических узлов. Но, несмотря на та­кое снижение, она все же достоверно выше выживаемости в контрольной группе.

У больных II основной подгруппы, получавших адъювантную терапию с ПИ, различия в 5-летней выживаемости по сравнению с конт­ролем оказались менее существенными и со­ставили в среднем 10%.

Общая 5-летняя безрецидивная выживаемость больных основной подгруппы, получав­ших комплексное лечение с ПИ, на 11% превы­шает таковую в контрольной. Безрецидивная 5-летняя выживаемость больных, получавших комплексную неоадъювантную терапию с ПИ, также выше в основной подгруппе. Наиболее высокая 5-летняя безрецидивная выживаемость оказалась в подгруппе больных, получавших комплексное неоадъювантное лечение: на 28% выше, чем в контрольной подгруппе (79,64±7,61 и 51,59±2,6% соответственно). Важно, что в этой подгруппе высокий показатель 5-летней безрецидивной выживаемости у больных РМЖ II стадии оказался не ниже, чем общая 5-лет­няя выживаемость (100 и 100% соответственно).

Следует отметить, что комплексное лечение с ПИ, как неоадъювантное, так и адъювантное, удлиняло сроки безрецидивного периода у боль­ных РМЖ.

 

ВЫВОДЫ

При оценке эффективности лечения больных РМЖ II – III стадии с помощью интерваль­ного актуриального метода установлено, что применение ПИ пробиотического происхожде­ния в комплексном лечении повышает 5-летнюю общую и безрецидивную выживаемость, особенно при неоадъювантном комплексном лечении, по сравнению с больными, которым препарат не вводили.

Установлено, что применение данного ПИ в комплексном лечении больных РМЖ продле­вало безрецидивный период их жизни.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Дранник Г.Н. (1999) Клиническая иммунология и аллергология. АстроПринт, Одесса, 603 с.
  2. Мосиенко В.С., Сосновский Л.А. (1998) Гипоксия здоровых тканей в организме с опухолью и возможно­сти использования этого явления при терапии рака. Биол. терапия, 3: 10—13.
  3. Мосиенко В.С. (2000) Химиотерапия опухолевой болезни и перспективы ее развития в третьем тысячелетии. Онкология 2000. Тез. докл. II съезда онкологов стран СНГ, Киев, 266 с.
  4. Воробьев А.А., Ляшенко В.А. (1995) Иммунобио­логические препараты: настоящее и будущее. Журн. микробиол., 6: 105—111.
  5. Костюк О.П., Чернишова Л.І., Волоха А.П. (1997) Сучасні уявлення про вплив лактобактерій на імунну систему організму людини. Фізіол. журн., З — 4:106 — 115.
  6. Земсков А.М., Земсков В.М., Полякова С.Д., Бжовоский Е. (1997) Методы оценки эффективности имму­нокоррекции. Журн. микробиол., 1: 51—53.
  7. Мосієнко В.С., Мосієнко М.Д., Савцова З.Д. та ін. (1999) БЛАСТЕН — новий вітчизняний імуномодулятор біологічного походження. Журнал АМНУ, 5: 79 — 85.
  8. Шпилевая С.И., Тарутинов В.И., Мосиенко В.С., Рогацкая В.П., Пономарев И.О., Шинкаренко Л.Н., Чехун В.Ф. (2000) Коррекция лейкопений с помощью ново­го пробиотического иммуномодулятора (продукт Lactobacillus Delbrueckii) в комбинированном лечении больных раком молочной железы. Онкология, 2: 83 — 86.
  9. Драннік Г.М., Мосієнко В.С., Свідро О.В., Кушко Л.Я. (1998) БЛАСТЕН — стимулятор продукції інтер лейкіну-1 у хворих на хронічний обструктивний бронхіт. Галиц. лік. вісн., 5 (3): 39 — 42.
  10. Переводчикова Н.И. (1993) Справочник: Проти­воопухолевая химиотерапия. Медицина, Москва, 223 с. 11. Двойрин В.В., Клименков А.А. (1985) Методика контролируемых клинических испытаний. Медицина, Москва, 142 с.

 

ВИЖИВАНІСТЬ ХВОРИХ НА РАК

МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ ПРИ КОМПЛЕКСНОМУ

ЛІКУВАННІ З ВИКОРИСТАННЯМ

ПРИРОДНОГО ІМУНОМОДУЛЯТОРА

ІЗ LACTOBACILLUS DELBRUECKII

 

  1. І. Тарутінов, В.С. Мосієнко, І.В. Касьяненко,
  2. І. Шпильова, В.П. Рогацька, Л.Т. Хруленко, І.О. Пономарьов, Л.О. Гулак, М.Д. Мосієнко, В.М. Пивнюк, Л.М. Шинкаренко, В.Г. Восп’яков,

В.Ф. Чехун

 

 Резюме. Проаналізована 5-річна виживаність хворих на рак молочної залози (РМЗ) IIIII стадії, у комплексному лікуванні яких зас­тосовували вітчизняний природний імуномо­дулятор (ПІ) з Lactobacillus Delbrueckii. Вияв­лено підвищення загальної та безрецидивної виживаності в порівнянні з такими показни­ками в контрольній групі на 13 та 10% відпо­відно. Найбільш значне підвищення показни­ка загальної виживаності (24 %) відзначено у хворих, яким проводили неоадювантне комп­лексне лікування з використанням ПІ. В жод­ному випадку не виявлено прогресування пух­линного процесу під дією ПІ у розроблених нами дозах, застосовуваного за нашим спо­собом та схемами введення. Результати про­ведених досліджень дають змогу рекоменду­вати ПІ як препарат супроводу у комплекс­ному лікуванні хворих на РМЗ.

___________________________________________

Ключові слова: природний імуномодулятор, рак молочної залози, загальна виживаність, безрецидивна виживаність, неоад’ювантна терапія, ад’ювантна терапія.

 

 

SURVIVAL OF THE BREAST CANCER PATIENTS

UNDER THE COMPLEX TREATMENT USING

IMMUNOMODULATOR, DERIVED FROM

LACTOBACILLUS DELBRUECKII

 

V I. Tarutinov, V.S. Mosienko, I.V. Kasyanenko, S.I. Shpyleva, V.P. Rogatskaya, L.T. Chrulenko, LO. Ponomarev, L.O. Gulak, M.D. Mosienko, V.M. Pivnuk, L.N. Shynkarenko, V.G. Vospjakov, V.F. Chekhun Summary.

 

We analyzed a five year survival of the breast cancer patients at II — III stages, which un­derwent the complex treatment with domestically produced natural immunomodulator (N1) blasten.

It was demonstrated that general and no-recurrence survival increased on 13% and 10% in compari­son to the control group. The most prominent sur­vival increase (24 %) was noted in patients, treat­ed with neoadjuvant therapy in combination with NL A proposed dosing schedule of N1 in the com­plex treatment of breast cancer did not stimulate the cancer progression. This study created a basis for administration of N1, derived from Lactobacil­lus Delbrueckii, in the complex treatment of breast cancer patients as a background medicine.

Key words: natural immunomodulator, breast cancer, general survival, no-recurrence survi­val, neoadjuvant therapy, adjuvant therapy.

 

Адрес для переписки:

Мосиенко Владимир Сергеевич 03022, Киев, ул. Ломоносова, 33/43 Институт онкологии АМН Украины

Статьи по Лиастену

Клиническая эффективность мурамилпептидов при лечении больных рецидивирующим генитальным герпесом

Клиническая эффективность мурамилпептидов при лечении больных рецидивирующим генитальным герпесом.

За последние 20 лет во многих странах мира растет заболеваемость генитальным герпесом (ГГ), вызванным вирусом простого герпеса 2 типа (ВПГ2) и в меньшей степени ВПГ 1 типа (ВПГ1) [18, 20]. Медико-социальная значимость проблемы связана не только с ростом заболеваемости, серьезными осложнениями ГГ и снижением качества жизни больных, но и с потенциальным риском заражения половых партнеров, трудностью контроля за передачей инфекции, особенно при бессимптомных и атипичных формах заболевания [23, 24,26].

Эпидемиология генитального герпеса

В результате проведенного анализа 2500 работ, полученных из исследовательской базы института научной информатики в Филадельфии (Referent Manager), определена специфическая для возраста и пола распространенность ВПГ1- и ВПГ2-инфекций с учетом географической области и изученной популяции на 2002 г. Из анализа следует, что частота распространенности ВПГ-инфекции варьирует от 0 % случаев в Азии (Сирия) до 80 % в Южной Африке (80 %), составляя в Европе до 35 %, в России — около 20 %, на Украине – 30%.

Анализ заболеваемости ГГ на Украине и в России с 1994 по 2000 г. показал, что за указанный период число случаев ГГ увеличилось  в 1,8 раза (с 7,4 до 13,0 на 100 тыс. населения), а в столлицах — в 4,6 раза (с 11,0 до 50,6 на 100 тыс. населения). За весь учетный период заболевание (в процентном исчислении) чаще регистрировалось в возрастных группах 20-29 лет и 30-39 лет. Вместе с тем при оценке заболеваемости по интенсивным показателям на первое место вышла группа женщин 18-19 лет, в которой максимальный показатель заболеваемости ГГ достиг 93,0 случая (1999), в столицах — 247,7 случаев (2000) на 100 тыс. населения данного пола и возраста [9, 12].

В 1995-2000 гг. ГГ регистрировался у женщин чаще, чем у мужчин, по всем возрастным группам, причем как по абсолютным числам, так и по интенсивному показателю.

В зависимости от клинической картины ГГ различают первичный эпизод инфекции и ее рецидивирующее течение. Наиболее опасными считаются атипичная форма герпеса и бессимптомный (нераспознанный) ГГ, связанный с изменениями в вирусном геноме [5].

Исследования, проведенные в США, показали, что в этой стране ГГ инфицированы примерно 55 млн человек, из которых только 20-25 % осведомлены об этом; еще меньшее число больных получают терапию по поводу заболевания [18]. Это приводит к бесконтрольному распространению вируса и росту заболеваемости ГГ [30). Эти данные еще раз подтверждают, что асимптомное выделение вируса является важным источником распространения инфекции.

Этиопатогенез и общие принципы лечения генитального герпеса

Рецидив герпетического заболевания обусловлен реактивацией латентного вируса. Находящийся в латентном состоянии вирус сохраняется в коже, слизистых оболочках и лимфатических узлах. Он может активизироваться в результате воздействия химического, физического, травматического, гормонального и психогенного факторов. Примерно у 5 % здоровых лиц ВПГ содержится в носоглотке, во рту и спинномозговой жидкости. Несмотря на значительный прогресс в разработке противогерпетических препаратов, лечение рецидивирующего ГГ и сегодня связано с большими методическими и практическими трудностями. Это объясняется невозможностью прерывания с помощью биологических и фармакологических методов длительной персистенции ВПГ в организме человека, а также специфическим иммунодефицитом, который формируется у больных рецидивирующим ГГ.

Основными задачами противогерпетической терапии являются: ослабление клинических проявлений инфекции, предупреждение рецидивов и передачи инфекции половому партнеру и новорожденному [14, 17, 25].

Активный поиск противогерпетических препаратов привел к созданию группы аномальных нуклеозидов (ацикловир и его семейство — валацикловир, ганцикловир, пенцикловир, фамцикловир). Однако химиопрепараты в 100 % случаях не препятствуют реци-дивированию латентной инфекции; нет данных об их воздействии на иммунный ответ организма; недостаточно сведений о возможности длительного использования этих лекарств и, что особенно важно, существуют определенные ограничения, связанные с их высокой стоимостью [27, 29, 33].

В настоящее время существует два варианта лечения рецидивирующего ГГ с использованием аналогов нуклеозидов: эпизодическая и превентивная (супрессивная)терапия.

Было показано, что при ГГ супрессивная терапия имеет психологическое преимущество перед лечением, проводимым во время обострений [31]. Достигаемое в результате назначения супрессивной терапии улучшение качества жизни играет решающую роль в таком вопросе, как оказание помощи больным в преодолении последствий хронической инфекции, передаваемой половым путем, и больные, в конце концов, начинают активно принимать участие в своем лечении.

Риск передачи ГГ другим лицам является основной проблемой пациентов с диагностированным заболеванием [15, 16]. Хотя в течение последних двух десятилетий в результате приема противовирусных препаратов частота клинических реактиваций ГГ снизилась [20, 22], только недавно было доказано, что ежедневный прием этих лекарственных средства снижает частоту субклинического выделения ВПГ с поверхности слизистой оболочки полового тракта и количества выделяемых вирусов [28, 32].

Известно, что у больных ГГ формируется вторичный иммунодефицит. По данным литературы, рецидив ГГ сопровождается увеличением количества Т-лимфоцитов (CD3+) и CD8+-клеток, иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+), числа естественных киллеров (CD16+), В-лимфоцитов (CD 19+), сывороточных уровней IgG и IgM; снижением индуцированной продукции интерферонов с изменением их соотношения. Увеличивается число СD4+-клеток, синтезирующих интерферон-гамма, повышается уровень провоспалительного цитокина — фактора некроза опухоли-альфа в соскобе слизистой оболочки цервикального канала, усиливается экспрессия маркеров активации CD25,CD69 и HLA-DR на лимфоцитах периферической крови. В период ремиссии ГГ происходит ряд изменений в системе иммунитета: снижается содержание Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), уменьшается и количество В-лимфоцитов (CD 19+), увеличивается число естественных киллеров (CD 16+), повышается уровень IgG. Кроме того, повышается сывороточный уровень интерферонов и угнетается их индуцированная продукция. В 1,5 раза увеличивается число CD4+ клеток, синтезирующих интерферон-гамма, повышается содержание фактора некроза опухоли-альфа в соскобе слизистой оболочки цервикального канала, усиливается экспрессия маркеров активации на лимфоцитах периферической крови [11].

Пожизненная персистенция ВПГ в организме человека и формирование специфического иммунодефицита, обусловленного дефектами функционирования лимфоцитов и моноцитов, нарушением продукции лимфокинов, делает актуальным вопрос о целесообразности введения в комплекс лечения ГГ препаратов с иммуномодулирующими свойствами [17]. Однако большинство зарубежных специалистов отдают предпочтение противовирусной химиотерапии, так как применение иммуномодулирующих препаратов, по их мнению, нецелесообразно из-за отсутствия общепризнанной концепции иммунодефицита, возникающего при ГГ.

Отечественные специалисты [7, 8, 10] считают правомочным использование иммуномодулирующих средств с целью блокады персистенции вируса. При этом отмечается, что иммуномодуляторы должны применяться после предварительного изучения количества и функционального резерва клеток-мишеней иммунной системы, так как ограничение иммунного ответа, вызванное специфическим иммунодефицитом, не может быть преодолено слабым неспецифическим стимулом. Наиболее перспективным им представляется сочетание или последовательное использование химиопрепаратов и иммунотерапии.

Цель иммуномодуляции — изменить (чаще усилить) иммунный ответ больного, желательно специфический, а в нашем случае — противогерпетический. Однако такого рода препараты еще не разработаны, поэтому врачи назначают универсальные иммуномодуляторы. Этим термином обозначают природные вещества и большое число лекарственных средств, которые в лабораторных тестах проявляют способность изменять активность некоторых клеток иммунной системы — например, усиливать образование антител, пролиферацию клонов клеток, стимулировать выработку интерферонов и т. д.

Иммуномодуляторы представлены тремя классами препаратов:

  • эндогенными цитокинами (интерфероны, интерлейкины, колониестимулирующие факторы, фактор активации макрофагов, фактор некроза опухоли, эритропоэтины и др.);
  • экзогенными иммуномодуляторами естественного происхождения (вирусы, микроорганизмы, их эндотоксины, липополисахариды, глюканы, биологически активные вещества, мурамилпептиды);
  • синтетическими высоко- и низкомолекулярными препаратами (поверхностно-активные вещества (адаптогены), производные пирана, имидазола, флуореона, фосфорорганические соединения и т. д. — всего более тысячи).

Материалы собственного исследования

В нашем исследовании при лечении рецидивирующего ГГ применялся препарат Лиастен (глюкозаминилмурамилпентапептид из клеточной стенки лактобактерий) в виде монотерапии. Разработчик и изготовитель – завод био- и ферментных препаратов «Энзим» (Ладыжин, Винницкая обл, Украина)

Повышая функциональную активность клеток иммунной системы, Лиастен активирует иммунную защиту организма. В частности, он индуцирует продукцию интерферонов-альфа, -бета, -гамма, активирует нейтрофильные гранулоциты, привлекает моноциты (макрофаги) в зону воспаления, усиливает синтез антител против антигенов инфекционной природы. Препарат значительно повышает эффективность иммунной защиты от инфекций, включая вирусные. У больных с ослабленным иммунитетом Лиастен частично или полностью восстанавливает количество иммунокомпетентных клеток в истощенных популяциях лейкоцитов и лимфоцитов, повышает ослабленные функции отдельных звеньев иммунитета и иммунной системы в целом.

Лиастен достаточно быстро всасывается в кровь, достигая органов-мишеней и поэтому с его помощью можно эффективно активировать местный иммунитет, а точнее — эффективно повышать способность тканей к защите от инфекции и к регенерации. Лиастен подавляет репликацию вирусов в условиях культуры клеток in vitro. Это свидетельствует о способности препарата тормозить вирусную инфекцию непосредственно в инфицированных клетках. В условиях организма противовирусное действие Лиастена складывается из двух составляющих. Во-первых, препарат прямо тормозит репликацию вируса в инфицированных клетках. Во-вторых, он активирует механизмы иммунной защиты от вирусной инфекции: синтез антител, клетки-киллеры, нейтрофилы, моноциты и др.

Лечение начинали во время обострения ГГ. Препарат назначался внутримышечно глубоко в мышцу по следующей схеме: 2 мг (1 флакон) растворенные в 2,0 мл изотонического раствора 1 раз в 4 дня. Для оценки эффективности лечения использовали следующие клинические критерии: продолжительность и тяжесть рецидива, время появления первого рецидива от начала лечения, длительность ремиссии после окончания лечения.

Во всех случаях рецидивов ГГ на фоне лечения отмечалось значительное уменьшение числа герпетических элементов, преобладали торпидные формы, уменьшалась выраженность симптоматики и укорачивались сроки разрешения рецидивов по сравнению с периодом до лечения.

Таким образом, из всего вышесказанного следует, что к методам выбора при лечении ВПГ-инфекций различной степени тяжести, помимо терапии аналогами нуклеозидов, можно отнести назначение иммуномодуляторов, например Лиастена. Этот препарат является эффективным средством лечения рецидивирующего ГГ, позволяет значительно ускорить эпителизацию и заживление герпетических поражений, уменьшает клинические проявления при последующих рецидивах, увеличивает время ремиссии и в будущем позволит добиться полного выздоровления.

Литература

  1. Баринский И.Ф., Алимбарова Л.М., Лазаренко А.А., и др. Противовирусная активность пептидного иммуномодуляторов при экспериментальных инфекциях, вызванных вирусами простого герпеса типов 1 и 2 // Вопросы вирусологии. 2003. № 5.
  2. Борисенко Л.К. Сравнительная терапевтическая и профилактическая эффективность алпизарина и ацикловира у больных рецидивирующим генитальным герпесом // Автореф. дисс. к. м. н. М., 1998.
  3. Бибичева Т.В., Силина Л.В. Иммуномодуляторы для местной терапии герпес-вирусной инфекции.
  4. Бибичева Т.В., Силина Л.В. Лечение рецидивирующего генитального герпеса иммуномодуляторами-пептидами.
  5. Лимфомы кожи. Урогенитальная герпес-вирусная инфекция / Под ред. Соколовского Е.В. СПб., 2000.
  6. Никитина Е.Б., Климова P.P., Татищев О.С, и др. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2001. № 5. С. 55-58.
  7. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Генитальный герпес и беременность // Инфекции и антимикробная терапия. 2000. Т. 1. № 3. С 77-80.
  8. Посевая Т.А., Цукерман В.Г., Шуваева Н.И. Роль герпетической инфекции при эпителиальных дисплазиях шейки матки и опыт их лечения противогерпетическими препаратами //Вопросы вирусологии. 1991. № 6. С. 649.
  9. Семенова Т. В., Губанова Е.И., Яцуха М.В., и др. Эпидемиологические аспекты генитального герпеса. Анализ заболеваемости генитальным герпесом в Российской Федерации и в г. Москве за период с 1994 по 1998 г. М., 2000. № 6. С. 26-30.
  10. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. М., 1986.
  11. Шуршалина А.В. Оптимизация методов лечения генитального герпеса у женщин вне беременности // Автореф. дисс. к. м. н. М., 2001.
  12. Andersson-Ellstrom A, Svennerholm В, Forssman L Prevalence of antibody, les to herpes simplex virus type 1 and 2, Epstem-Barr virus and cytome-galovirus in teenage girls. Scand J Infect Dis 1995:27:315-18.
  13. Barton SA, et al. Guide to the diagnosis and management of Genital Herpes. UK: Prs Wosby-Wolf 1998.
  14. Carney O, Ross E, Bunker С A prospective study of the psychological impact on patients with a first episode of genital herpes. Genitourm Med 1994:70:40-45.
  15. Corey L, Langenberg AGM, Ashley R, et al. Re-combmant glycoprotein vaccine for the prevention of genital HSV-2 infection: two randomized, controlled trials. JAMA 1999:282:331-40.
  16. Corey L. The medical importance of genital herpes simplex infection. Recommendations from the IHMF Management Strategies Workshop. France 1997.
  17. Corey L, WaldA. New development in the biology of genital herpes. In: Clinical management of Herpes Virus Infections. Eds. S.L. Sacks, S.E. Straus, R.J. Withey, P.O. Griffiths. Netherlands: IOS Press 1995. p. 43-53.
  18. Chnstenson B, Bottiger M, Svensson A, et al. A 15 year surveillance study of antibodies to herpes simplex virus type 1 and 2 in a conhort of young girls. J Infect Dis 1992:25:147-54.
  19. Douglas Jm, Critchlow C, Benedetti J, et al. A double-blind study of oral acyclovir for suppression of recurrences of genital herpes simplex virus infection. N EnglJ Med 1984:310:1551-6.
  20. Fleming DT, Me Quillan GM, Jonson RE, et al. Herpes simplex virus type 2 in the United States, 1976 to 1994. N Engl J Med 1997:337: 1105-11.
  21. Goldberg LH, Kaufman R, Kurtz TO, et al. Long-term suppression of recurrent genital herpes with acyclovir: a 5-year benchmark. Arch Dermatol 1993:129:582-7.
  22. Goldmeier D, Johnson A, Byrne M, etal. Psychos-ocial implications of recurrent genital herpes simplex virus infections. Genitourm Med 1988:64:327-30.
  23. Hashido M, Lee FK, Naihmias AJ, et al. An epide-miologic study of herpes simplex virus type 1 and 2 infection in Japan based on type-specific serological assays. Epidemiol Inf 1998,120:179-86.
  24. Herpesvirus Infections: New Paradigms for a New Millenium. In: Focus. Adis International. Australia 2000.
  25. Mindel A. Pshycological and psychosexual implications of herpes simplex virus infections. Scand J Infect Dis 1996;100:27-32.
  26. Reitano M, Tyring S, Lang W. Valaciclovir for the suppression of recurrent genital herpes infection: a large-scale dose range-finding study. J Inf Dis 1998:178:603-10.
  27. Sacks SL, Hughes A, Rennie B, Boon R. Famciclo-vir for suppression of asymptomatic and symptomatic recurrent genital herpes shedding: a randomized double-blind, double-dummy, parallel-group, placebo-controlled trial. In: Program and abstracts of the 37th interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Toronto, September 28-October1, 1997. Washington D.C.: American Society for Microbiology, 1997: 227. abstract.
  28. Sahjose S, Munoz N, Boseh F. Sexually transmitted agents and cervical neoplasia. Int J Cancer 1994:3:358-63.
  29. Tateishi K, Toh Y, Mmagawa H, Tashiro H. Detection of herpes simplex virus (HSV) in the saliva from 1000 oral surgery outpatients by the poly-merase chain reaction (PCR) and virus isolation. J Oral Pathol Med 1994;23:80-84.
  30. Waddell R. Genital HSV infection: long-term approaches for a lifelong disease. Herpesvirus infections: new paradigms for a new millennium. P. 10-17.
  31. Wald A, Corey L, Cone R, et at. Frequent genital herpes simplex virus 2 shedding in immunocom-petent women: effect of acyclovir treatment. J Cm Invest 1997;99:1092-97.
  32. Whitley RJ, Weber T, Pass R. Herpesvirus infections in pregnancy. Recommendations from the IHMF Management Strategies Workshop. Spam 1999.
  33. Wilson P, Cropper L, Sharp I. Apparent increase in the prevalence of herpes simplex virus type 1 genital infections among women (letter). Geni-tourin Med 1994:70:228.

 

Статьи по Лиастену

Опыт применения иммуномодулирующего пептидного препарата лиастен в комплексной терапии больных колоректальным раком

     Е.С.Готько

д.м.н., проф., зав. каф. клинической онкологии и лучевых методов диагностики ФПО УжНУ

 

В последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в Украине, происходит рост заболеваемости раком толстой кишки (РТК). В настоящее время в структуре онкологической заболеваемости РТК вышел на третье место. Заболеваемость злокачественными новообразованиями слепой и ободочной кишки среди мужчин составляет 11,6, а среди женщин – 9,2 на 100 тыс. взрослого населения. Заболеваемость раком прямой кишки соответственно составила среди мужчин 11,0, а среди женщин –7,1 на 100 000 населения. [1,6]. В некоторых странах Западной Европы и Америки колоректальный рак переместился на второе место по частоте. В США ежегодно выявляется 150 000 новых случаев злокачественных новообразований толстой кишки. Наиболее часто РТК выявляется у лиц старше 50 лет с постепенным снижением уровня заболеваемости в группах населения в возрасте после 75 лет. [2, 4].  Но, не смотря на довольно четкое увеличение частоты РТК в старших возрастных группах, все чаще это заболевание диагностируют в молодом возрасте, особенно наследственные формы заболевания. Таким образом, проблема диагностики и лечения РТК приобрела в настоящее время важное социальное значение.

К лечению заболевших людей необходимо подходить комплексно. Основным методом является хирургический. В последнее десятилетие резектабильность РТК составляет 70–80%, послеоперационная летальность сократилась до 5%. Пятилетние результаты выживаемости больных в большинстве стран колеблются в диапазоне 50–60%.

Лучевая терапия включена в стандарт лечения рака прямой кишки для уменьшения стадийности предоперационно, для сокращения частоты локальных рецидивов послеоперационно и в качестве основного метода лечения неоперабельного местнораспространенного рака прямой кишки. Было проведено множество исследований, позволивших подобрать оптимальный режим адъювантной терапии для лечения рака толстой кишки.

Часть больных со II и все больные с III стадией (стадии В и С по Dukes) должны получать адъювантную терапию – вспомогательное, дополняющее хирургические и лучевые методы, лекарственное лечение. Иногда такую терапию называют профилактической. Целью адъювантной терапии является эрадикация микрометастазов рака после удаления или лучевого излечения первичной опухоли. Невидимые метастазы служат причиной неудовлетворительных результатов хирургического или лучевого лечения первичного опухолевого очага. Задачами адъювантной химиотерапии являются увеличение продолжительности безрецидивного периода, уменьшение частоты развития рецидивов болезни и, как следствие этого – увеличение продолжительности жизни больных. Для осуществления адъювантной химиотерапии используют противоопухолевые агенты, высокоактивные при данном виде опухоли. Терапия должна быть длительной (месяцы), что обусловлено гетерогенностью популяции опухолевых клеток и прерывистой вследствие токсичности химиотерапии. Это направление содержит в себе такие опасности, как развитие резистентного к проводимому лекарственному лечению рецидива болезни или вторичных опухолей. Но правильное применение адъювантной химиотерапии позволяет продемонстрировать ее преимущества при целом ряде злокачественных новообразований человека, в том числе и при колоректальном раке. [3,7].

Одним из самых эффективных препаратов в лечении РТК является 5-фторурацил и его комбинации (с левамизолом, лейковорином и пр.). Окончательное мнение среди онкологов по поводу ценности профилактического применения фторурацила и левамизола сложилось после публикации итогов межгруппового международного исследования (Moertel). На фоне такой терапии в группе больных со стадией Dukes С летальность сократилась на 33%, а частота рецидивов на 41% по сравнению с контролем. Тем не менее эта комбинация уступает в популярности режиму фторурацил + кальция фолинат. Из новых препаратов, проявивших активность при РТК, следует отметить оксалиплатин. Он относится к 3–й генерации ненефротоксических производных платины и в комбинации с фторурацилом и лейковорином представляет один из наиболее эффективных режимов химиотерапии при метастатическом колоректальном раке (12–15). Эффективное применение оксалиплатина у больных раком толстой кишки II и III стадий – подтверждено в международном многоцентровом исследовании MOSAIC. [8].

Известно, что в ходе химиотерапии цитостатическое повреждение кроветворных клеток костного мозга приводит к снижению числа лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Наиболее опасным при этом является развитие нейтропении, так как нейтрофилы представляют собой один из главных компонентов естественной защиты организма против инфекции. Степень и длительность нейтропении, развивающейся после химиотерапии, в значительной степени определяет количество жизнеопасных инфекционных осложнений.

Однако малообоснованное назначение антибактериальных препаратов и антимикотиков для «перестраховки» зачастую приводит к ухудшению состояния больных и течения основного заболевания из-за небезысвестных иммуносупрессивных свойств этих препаратов, а также их ощутимых гепатотоксических и нефротоксических эффектов. В  связи с этим онкологи видят перспективу в применении эффективных и относительно безопасных иммунокорректоров пептидной природы, которые в последние годы хорошо зарекомендовали себя в клинической практике.

Одним из таких препаратов является Лиастен (глюкозаминил-мурамил-пентапептид), оригинальный иммуномодулятор природного происхождения с широким спектром действия (производитель –  «Энзим», Украина). Он представляет собой фрагменты клеточной стенки лактобактерий. Лиастен стимулирует функцию макрофагов и нормализирует количество Т-лимфоцитов; активирует клетки моноцитарно-макрофагального ряда, фагоцитоз, повышает активность лизосомальных ферментов, продукцию активных форм кислорода, усиливает цитотоксический эффект макрофагов по отношению к опухолевым клеткам. Препарат усиливает синтез провоспалительных цитокинов, в частности интерлейкина-1; повышает цитотоксическую активность естественных клеток-киллеров. Иммуномодулирующая активность Лиастена проявляется также в том, что препарат сохраняет эндокринную функцию тимуса, способствует уменьшению циркулирующих иммунных комплексов. Лиастен способствует стимуляции лейкопоэза, обладает слабым антиметастатическим и противоопухолевым действием, уменьшает выраженность побочных эффектов химио- и лучевой терапии. Препарат не имеет эмбриотоксического, мутагенного и тератогенного действия.

Лиастен назначают как иммуномодулирующее средство при различных заболеваниях, сопровождающихся вторичным иммунодефицитом, лейкопенией, в частности при химио- и лучевой терапии больных онкологического профиля и пациентов с лейкозом с целью снижения токсического действия цитостатиков; при острых и хронических лучевых поражениях; при хирургическом лечении онкологических заболеваний и пациентов других категорий. Лиастен показан при острых и хронических бактериальных и вирусных инфекциях, для лечения пациентов с лейкопенией различного происхождения.

Целью нашей работы было сравнение эффективности и безопасности адъювантных схем терапии больных колоректальным раком с использованием пептидного иммуномодулирующего препарата и без него. В исследование были включены 60 пациентов, 11 женщин и 49 мужчин в возрасте от 46 до 69 лет с разными стадими процесса согласно классификации TNM и с разными объемами оперативного вмешательства (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика больных КРР по стадиям заболевания

Стадия TNM Все больные Основная группа Контрольная группа
Абс. % Абс. % Абс. %
I T1N0M0 12 20,0 6 20,0 6 20,0
IIa T1N1M0 34 56,7 16 53,3 18 60,0
T2N0M0 3 5,0 2 6,7 1 3,3
IIb T2N1M0 11 18,3 6 20 5 16,7
Всего 60 100,0 30 100,0 30 100,0
Оценка значимости различий между группами χ2=0,54  р=0,91

Исследуемые группы были сопоставимы по составу больных по стадиям заболевания (р=0,91).

В основной исследуемой группе больных (n=30) каждый цикл терапии включал 2–часовую инфузию лейковорина 200 мг/м2 площади поверхности тела и одновременно (с использованием У-образной инфузионной системы) 2–часовую инфузию оксалиплатина  85 мг/м2, далее болюсную инъекцию фторурацила 400 мг/м2 и затем 22–часовую инфузию фторурацила 600 мг/м2 в течение двух последовательных дней, каждые 14 дней. Всего курс противоопухолевого лечения предусматривает от минимум 4 до 12 циклов. С началом 2 цикла адъювантного лечения  в качестве иммуномодулирующего агента пациенты этой группы получали препарат Лиастен по схеме ступенчатой терапии: сначала инъекционно внутримышечно 0,002 г 1 раз в 5 дней (всего – 5 инъекций), а затем таблетки, по 1 таб. 2 раза в день сублингвально на протяжении последующих 10 дней. В контрольной группе (n=30) больным был назначен аналогичный курс адьювантной химиотерапии без применения Лиастена. Эффективность и безопасность исследуемого пептидного иммунокорректора оценивалась на основании оценки состояния больных, результатов лабораторных тестов, возможного влияния препарата на частоту и интенсивность проявления побочных эффектов проводимой химиотерапии до начала приема Лиастена, а также в контрольных точках через 2 недели и через 6 недель после начала применения препарата.

Для статистического анализа результатов исследования использованы методы вариационной статистики с оценкой частотных характеристик, средних величин, среднего квадратического отклонения. Сравнение показателей в динамике проводилось с использованием критерия Вилкоксона, а оценка значимости различий между группами по критерию Манна-Уитни. Сравнение групп по частотным характеристикам проводилось с использованием критерия Хи-квадрат (χ2) с поправкой Йетса. Анализ вероятности побочных эффектов адъювантной химиотерапии в контрольной и опытной группах пациентов проводили путем расчета отношения шансов (OR) с оценкой доверительных интервалов и уровней статистической значимости результатов.

Исходные уровни лабораторных показателей в исследуемых группах больных приведены в таблице 2.

 

Таблица 2

Исходные лабораторные показатели в основной и контрольной группах больных

ПОКАЗАТЕЛИ Основная группа Контрольная группа Оценка значимости различий
Х±σ Х±σ (р)
Общий анализ крови
Гемоглобин, г/л 109,3±27,0 111,8±23,9 0,85
Эритроциты 1012 3,2±1,4

 

3,4±1,4 0,78
Лейкоциты 109 9,3±1,1 9,2±2,2 0,91
Нейтрофилы 109 2,6±0,6 2,4±1,1 0,66
Эозинофилы % 2,5±0,6 2,5±0,6 0,99
Нейтрофилы палочкоядерные % 7,1±1,4 6,1±4,1 0,53
Нейтрофилы сегментоядерные % 44,5±11,3 45,6±8,5 0,83
Лимфоциты % 9,3±6,1 9,3±6,1 0,99
Моноциты % 2,8±0,6 2,9±0,8 0,78
СОЭ мм/ч 37,2±14,6 39,4±12,1 0,75
Иммунологические и цитокиновые показатели
CD3+(Т-лимфоциты) 2123,6±288,8 2200,0±288,8 0,61
CD3+CD(16+56)+(TNK-клетки) 178,5±121,0 169,5±85,3 0,87
CD3+CD4+(T-хелперы) 1113,0±800,3 1200,2±660,0 0,82
CD3+CD8+(T-киллеры) 753,2±272,3 753,4±259,9 0,98
CD4+CD8+(дубль-позитивные Т-клетки) 13,3±5,5 12,1±5,5 0,67
CD3-CD8+(активированные NK-клетки) 74,6±2,8 74,4±2,9 0,89
Соотношение CD4/CD8 0,9±0,3 0,9±0,3 0,99
CD3-CD(16+56)+(NK-клетки) 148,1±57,8 144,5±35,8 0,88
CD19+(В-лимфоциты) 172,3±46,8 169,2±30,3 0,88
CD25+(Рецептор ИЛ-2) 150,6±38,5 150,4±38,5 0,99
HLA DR+ 414,9±66,0 400,6±57,8 0,66
CD3+HLADR+(активированные Т-клетки) 101,1±24,8 102,3±19,3 0,92
CD(16+56)+HLADR+(активированные NK-клетки) 20,3±8,3 20,5±8,3 0,96
CD95+ 43,4±16,5 42,6±22,0 0,94
ИФН-a спонтанная, пг/мл 15,3±11,0 15,1±11,0 0,97
ИФН-a индуцированная, пг/мл 123,6±30,3 122,2±27,5 0,93
TNFa, пг/мл 83,4±16,5 89,8±11,0 0,38

Где р – оценка значимости различий исходных уровней показателей в основной и контрольной группах по критерию Манна-Уитни.

Как видно из представленных результатов, основная и контрольная группы сопоставимы – различия статистически не значимы по всем лабораторным показателям (p>0,05). Анализ динамики исследуемых показателей представлен в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Лабораторные показатели в основной и контрольной группах больных через 2 недели лечения

ПОКАЗАТЕЛИ Основная группа Контрольная группа
Х±σ Динамика

0 – 2 недели, %

Оценка (р)

0 – 2 недели

Х±σ Динамика

0 – 2 недели, %

Оценка (р)

0 – 2 недели

Общий анализ крови
Гемоглобин, г/л 119,1±11,6 +9,0 0,181 109,7±6,1 -1,9 0,408
Эритроциты 1012 3,9±1,1 +21,9 0,139 4,1±0,8 +20,6 0,117
Лейкоциты 109 8,1±1,7 -12,9 0,051 9,1±1,7 -1,1 0,460
Нейтрофилы 109 2,4±0,6 -7,7 0,241 2,2±0,3 -8,3 0,315
Эозинофилы % 2,3±0,3 -8,0 0,187 2,3±0,3 -8,0 0,187
Нейтрофилы палочкоядерные % 6,4±3,9 -9,9 0,320 6,6±2,5 +8,2 0,388
Нейтрофилы сегментоядерные % 52,5±22,8 +18,0 0,195 49,3±19,8 +8,1 0,319
Лимфоциты % 13,3±3,0 +43,0 0,055 13,3±3,0 +43,0 0,055
Моноциты % 3,1±0,3 +10,7 0,092 3,1±0,3 +6,9 0,265
СОЭ мм/ч 33,8±17,6 -9,1 0,342 33,8±17,6 -14,2 0,237
Иммунологические и цитокиновые показатели
CD3+(Т-лимфоциты) 2356,3±338,3 +11,0 0,078 2130±577,5 -3,2 0,383
CD3+CD(16+56)+(TNK-клетки) 194,2±79,8 +8,8 0,383 190,2±57,8 +12,2 0,291
CD3+CD4+(T-хелперы) 1236,5±517,0 +11,1 0,361 1363,5±522,5 +13,6 0,298
CD3+CD8+(T-киллеры) 821,2±203,5 +9,0 0,292 741,6±165,0 -1,6 0,460
CD4+CD8+(дубль-позитивные Т-клетки) 14,3±2,8 +7,5 0,328 13,1±5,5 +8,3 0,362
CD3-CD8+(активированные NK-клетки) 82,2±8,3 +10,2 0,010 82,6±8,3 +11,0 0,006
Соотношение CD4/CD8 1,0±0,6 +11,1 0,328 1,0±0,6 +11,1 0,328
CD3-CD(16+56)+(NK-клетки) 183,6±74,3 +24,0 0,152 182,6±46,8 +26,4 0,040
CD19+(В-лимфоциты) 188,1±85,3 +9,2 0,328 177,5±57,8 +4,9 0,364
CD25+(Рецептор ИЛ-2) 166,2±33,0 +10,4 0,200 166,2±33,0 +10,5 0,197
HLA DR+ 451,5±57,8 +8,8 0,128 440,3±79,8 +9,9 0,136
CD3+HLADR+(активированные Т-клетки) 112,3±38,5 +11,1 0,252 108,9±16,5 +6,5 0,238
CD(16+56)+HLADR+(активированные NK-клетки) 17,2±2,8 -15,3 0,165 17,7±2,8 -13,7 0,190
CD95+ 44,8±13,8 +3,2 0,429 46,1±13,8 +8,2 0,356
ИФН-a спонтанная, пг/мл 17,6±2,8 +15,0 0,290 17,2±2,8 +13,9 0,306
ИФН-a индуцированная, пг/мл 137,5±24,8 +11,2 0,166 139,8±30,3 +14,4 0,121
TNFa, пг/мл 56,3±11,0 -32,5 0,001 55,6±11,0 -38,1 0,001

Где р – оценка значимости различий показателей через 2 недели относительно исходного уровня (критерий Вилкоксона).

Через 2 недели после начала лечения отмечается повышение уровня большинства иммунологических и цитокиновых показателей. Положительная динамика изменений за указанный период статистически не значима практически по всем показателям и сопоставима в основной и контрольной группах. Статистически значимое повышение (p<0,01) выявляется только для показателя CD3-CD8+(активированные NK-клетки) — +10,2% в основной и +11,0% в контрольной группах. Существенное снижение происходит по показателю TNFa: на -32,5% в основной и -38,1% в контрольной группе — p<0,01. По другим иммунологическим показателям динамика прироста менее выражена, или статистически не значима за счет высокой вариабельности показателей в группах сравнения.

Таблица 4

Лабораторные показатели в основной и контрольной группах больных через 6 недель

ПОКАЗАТЕЛИ Основная группа Контрольная группа
Х±σ Динамика

0 – 6 недель, %

Оценка (р)

0 – 6 недель

Х±σ Динамика

0 – 6 недель, %

Оценка (р)

0 – 6 недель

Общий анализ крови
Гемоглобин, г/л 123,5±15,4 +13,0 0,107 123,5±12,7 +10,5 0,120
Эритроциты 1012 4,2±0,8 +31,3 0,046 4,3±0,8 +26,5 0,064
Лейкоциты 109 8,0±2,5 -14,0 0,096 8,1±2,5 -12,0 0,182
Нейтрофилы 109 2,8±0,3 +7,7 0,187 1,8±0,3 -25,0 0,075
Эозинофилы % 1,9±3,6 -24,0 0,325 1,9±3,6 -24,0 0,325
Нейтрофилы палочкоядерные % 5,8±1,4 -18,3 0,036 5,5±1,4 -9,8 0,353
Нейтрофилы сегментоядерные % 60,1±10,7 +35,1 0,004 51,9±11,0 +13,8 0,109
Лимфоциты % 19,9±6,6 +114,0 0,001 19,8±6,2 +113,0 0,001
Моноциты % 5,2±1,7 +85,7 0,000 5,2±1,7 +79,3 0,001
СОЭ мм/ч 31,1±13,5 -16,4 0,201 29,1±5,0 -26,1 0,017
Иммунологические и цитокиновые показатели
CD3+(Т-лимфоциты) 2458,1±327,3 +15,8 0,020 2190,0±302,5 -0,5 0,474
CD3+CD(16+56)+(TNK-клетки) 259,3±41,3 +45,3 0,044 266,5±30,3 +57,2 0,002
CD3+CD4+(T-хелперы) 1342,7±404,3 +20,6 0,242 1390±550,0 +15,8 0,273
CD3+CD8+(T-киллеры) 1092,6±242,0 +45,1 0,006 870,4±148,5 +15,5 0,152
CD4+CD8+(дубль-позитивные Т-клетки) 19,2±5,5 +44,4 0,021 19,2±5,5 +58,7 0,007
CD3-CD8+(активированные NK-клетки) 90,4±2,8 +21,2 0,001 90,3±2,8 +21,4 0,001
Соотношение CD4/CD8 1,2±0,3 +33,3 0,019 1,0±0,3 +11,1 0,241
CD3-CD(16+56)+(NK-клетки) 250,3±44,0 +69,0 0,001 223,1±24,8 +54,4 0,001
CD19+(В-лимфоциты) 244,6±52,3 +42,0 0,003 211,5±52,3 +25,0 0,029
CD25+(Рецептор ИЛ-2) 218,8±35,8 +45,3 0,001 218,2±35,8 +45,1 0,001
HLA DR+ 499,1±79,8 +20,3 0,015 479,4±74,3 +19,7 0,012
CD3+HLADR+(активированные Т-клетки) 122,7±24,8 +21,4 0,047 110,2±8,3 +7,7 0,152
CD(16+56)+HLADR+(активированные NK-клетки) 29,5±5,4 +45,3 0,007 24,1±8,2 +17,6 0,200
CD95+ 55,3±5,7 +27,4 0,032 54,1±8,5 +27,0 0,092
ИФН-a спонтанная, пг/мл 19,2±5,3 +25,5 0,193 17,1±5,5 +13,2 0,328
ИФН-a индуцированная, пг/мл 149,4±13,8 +20,9 0,018 151,3±18,5 +23,8 0,003
TNFa, пг/мл 72,1±16,5 -13,5 0,094 59,4±11,0 -33,9 0,001

Где р – оценка значимости различий показателей через 6 недель относительно исходного уровня (критерий Вилкоксона).

В ходе лечения пациенты основной исследуемой группы субъективно отмечали ощутимое улучшение своего общего состояния, а при прохождении контрольных точек мы зафиксировали тенденцию к нормализации гематологических показателей, а также к стабильному росту количества активных иммунокомпетентных клеток от 2 к 6 неделе применения Лиастена. Через 6 недель мы можем отметить существенный статистически значимый (p<0,05) прирост практически всех иммунологических показателей в основной группе от +15,8% до 69,0%. Наиболее значимое повышение уровня показателей в основной группе отмечается для CD3-CD(16+56)+(NK-клетки) – с 148,1±57,8 до 250,3±44,0 (р=0,001); CD19+(В-лимфоциты) – с 188,1±85,3 до 244,6±52,3 (р=0,003); CD25+(Рецептор ИЛ-2) с 150,6±38,5 до 218,8±35,8 (р=0,001); CD3+CD8+(T-киллеры) с 753,2±272,3 до 1092,6±242,0 (р=0,006); CD3+CD(16+56)+(TNK-клетки) с 178,5±121,0 до 259,3±41,3 (р=0,044); CD95+ с 43,4±16,5 до 55,3±5,7 (р=0,032).Индекс CD4/CD8 у этих больных в среднем возрос от 0,9 до начала лечения до 1,2 к 6 неделе лечения. В контрольной группе также отмечается повышение иммунологических и цитокиновых показателей, но указанная динамика менее выражена.  Для большинства показателей характерным является не только оптимизация их уровня, но и снижение вириабельности в исследуемых группах к 6 неделе наблюдения.

Среди параметров общего анализа крови наиболее существенная положительная динамика отмечается по уровню лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов сегментоядерных, эритроцитов. Снижение уровня показателей за 6-ти недельный период наблюдения характерно для СОЭ, эозинофилов, палочкоядерных нейтрофилов.

Разнонаправленная динамика (повышение в основной группе и снижение в контрольной) проявляется для следующих показателей: нейтрофилы — +7,7% в основной и -25,0% в контрольной; CD3+(Т-лимфоциты) — +15,8% в основной и -0,5% в контрольной.

Снижение уровня показателя в целом характерно для TNFa в обеих группах, но более выражено в контрольной группе.Что касается ФНО-альфа, то на 2 неделе было отмечено заметное снижение его концентрации (-32,5% в основной и -38,1% в контрольной), что по-видимому связано с реакцией на проведение химиотерапии. Однако к 6 неделе, уже после перехода с инъекционного на сублингвальное применение Лиастена, концентрация ФНО-альфа у пациентов заметно возросла до средних значений 72,1±16,5 пг/мл, но практически не изменилась в контрольной группе.

Обобщенная характеристика контрольной группы больных на фоне адъювантной химиотерапии без применения иммунокорректора позволяет сделать вывод о постепенной нормализации гематологических и иммунных показателей. (табл.4.) Однако на фоне нормализации уровня гемоглобина, увеличения количества эритроцитов и лейкоцитов, сохранялся относительно низкий уровень нейтрофилов. Мы отметили, что уровень активированных  Т-киллеров  и NK-клеток в целом повторял тенденции референтной группы, однако нормализация показателя CD4/CD8 происходила медленнее, а уровень интерферона и ФНО-альфа практически не возрастал. Сравнительная оценка динамики некоторых иммунологических показателей приведена на рисунке 1.

 

 

 

Рис. 1 Сравнительная динамика ключевых лабораторных показателей в исследуемых группах через 6 недель (в %).

Наиболее существенные различия по динамике показателей характерны для уровня нейтрофилов (различия между группами составляют 32,7%), CD3+CD8+(T-киллеры) (различия составляют 29,6%),       соотношение CD4/CD8 (различия 22,2%), CD(16+56)+HLA DR+(активированные NK-клетки) (межгрупповые различия 27,7%).

При наблюдении за проявлениями побочных эффектов цитостатической терапии мы наблюдали, что в контрольной группе у большего количества больных эти явления присутствовали как на втором, так и на четвертом цикле АХТ: диарея  сохранялась у 2 (6,6%) пациентов, рвота у 7 (23,3%), астения у 12 (40,0%), головная боль у 11 (36,6%), периферическая нейропатия возникла у 2 (6,6%) больных.  В основной группе все эти побочные реакции также присутствовали, однако к 6 неделе частота их выявления была существенно ниже: диарея  была у 1 (3,3%) пациента, рвота у 3 (10,0%), астения у 5 (16,6%), головная боль у 4 (13,3%), периферическая нейропатия возникла у 1 (3,3%) пациента. Сравнительная оценка шансов выявления побочных эффектов контрольной и основной групп приведены в таблице 5.

Таблица 5

Оценка вероятности выявления побочных эффектов адъювантной химиотерапии в контрольной группе по сравнению с основной на 6 неделе.

Побочные эффекты Отношение шансов

OR (CI)

Оценка р
Периферическая нейропатия 2,1 (0,18 – 24,1) р=0,55
Головная боль 3,7 (1,04 – 13,6) р=0,034
Астения 3,3 (1,02 – 11,1) р=0,044
Рвота 2,7 (0,6 – 11,8) р=0,16

Где OR (CI) – отношение шансов и доверительный интервал.

По частоте побочных явлений в ранние периоды наблюдения (2 недели) не удалось выявить существенных различий. Но к 6 неделе лечения вероятность диагностики побочных явлений в контрольной группе превышают аналогичные шансы для основной группы по всем видам с наиболее значимыми различиями по частоте выявления головной боли (р=0,034) и астении (р=0,044).

На фоне нейтропении у 1 пациентки контрольной группы возникло обострение хронического пиелонефрита с развитием лейкоцитурии, повышением температуры тела до 38,3 С, ухудшением общего состояния. Для лечения этого осложнения был назначен инъекционный цефалоспорин –  цефоперазон/сульбактам, что позволило в течении 7 дней добиться ремиссии. У 1 пациента после 3 цикла АХТ был диагностирован кандидоз слизистой оболочки рта, в связи с этим ему пришлось назначить антимикотики.

Анализируя полученные результаты, можно утверждать, что присоединение иммунотропного пептида Лиастен к схеме адъювантной химиотерапии пациентов,  прооперированных по поводу колоректального рака, приводит к заметному улучшению гематологических и иммунологических показателей, способствует активации противоопухолевого иммунитета, что может послужить основой для профилактики рецидивов и метастазов. Препарат Лиастен продемонстрировал способность предотвращать развитие нейтропении в ходе применения цитостатиков, а также позитивное воздействие на иммунокомпетентные клетки, которые играют ключевую роль в защите организма от возможной инфекции.

Наиболее важным на наш взгляд терапевтическим эффектом Лиастена является его комплексное антитоксическое и органопротекторное действие в ходе химиотерапии. Можно обоснованно предположить, что Лиастен  обладает мощным регуляторным потенциалом, запуская механизмы защиты органов и тканей от токсичных агентов и восстанавливая нарушенные метаболические процессы. В основной исследуемой группе пациентов частота проявления таких распространенных побочных реакций химиотерапии как рвота, головная боль, астения и даже периферическая нейропатия выявляласья реже, чем у больных контрольной группы.

Итоги этой работы позволяют нам дать позитивную оценку природному пептиду Лиастен и рекомендовать его как препарат сопровождения в схемах комплексной терапии колоректального рака.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Рак в Україні, 2007–2008. (2009) Бюл. національного канцер-реєстру України №10, Київ, 104 с.
  2. Мартынюк В.В. Рак толстой кишки (заболеваемость, смертность,
    факторы риска, скрининг) Практическая онкология: избранные лекции. – СПб., 2004. – С.151–161.
  3. Переводчикова Н.И. Химиотерапия метастатического колоректального рака //Практическая онкология: избранные лекции. – СПб., 2004.– С. 230–244.
  4. Пророков В.В., Малихов А.Г., Кныш В.И. Современные принципы диагностики и скрининга рака прямой кишки //Практическая онкология: избранные лекции. – СПб., 2004. – С.162–167.
  5. Царьков П.В.,Воробьев Г.И., Одарюк Т.С. Место и роль расширенной аорто–подвздошно–тазовой лимфаденэктомии в лечении рака
    нижнеампулярного отдела прямой кишки //Практическая онкология: избранные лекции. – СПб., 2004. – С.168–180.
  6. Bertario L. Reducing colorectal cancer mortality by repeated faecal
    occult blood test a nested case–control study // Eur. J. Cancer. – 1999. – Vol. 35. – P. 973–977.
  7. Billingham B.P. Extended lymphadenectomy for rectal cancer: cure
    vs quality of life // Int. Surg. – 1994. – Vol. 79, №1. – P. 11–22.
  8. Schrag D.,Weeks J. Costs and cost–effectiveness of colorectal cancer
    prevention and therapy //Semin. Oncol. – 1999. – Vol. 26. – P. 561–568.
  9. Takahashi T., Veno M., Azekura K., Ota H. The lymphatic spread of
    rectal cancer and effect of dissection: Japanese contribution and experience
    // Soreide O., Norstein J. Rectal cancersurgery. – Berlin, Heidelberg: Springer–Verlag, 1997. – P. 164–180.
  10. Garth A.K., Newsome C.M., Simmance N. et al. Nutritional status, nutrition practices and post-operative complications in patients with gastrointestinal cancer //J. Hum. Nutr. Diet. – 2010. – Vol. 23. – Р. 393–401.
  11. Jeffery K.M., Harkins B., Cresci G.A. et al. The clear liquid diet is no longer a necessity in the routine postoperative management of surgical patients //Am. Surg. –1996. – Vol .62. – Р. 167–170.

 

 

 

Статьи по Лиастену

Отечественный иммуномодулятор нового поколения лиастена в комплексном лечении и профилактике инфекционных осложнений в хирургической клинике.

ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ ИММУНОМОДУЛЯТОР НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ ЛИАСТЕНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ.

 

Поиск и идентификация активного компонента, ответственного за стимуляцию иммунитета, положили начало фундаментальным исследованиям, приведшим к открытию нового класса иммуномодуляторов — мурамилпептидов, гликопептидов клеточной стенки молочнокислых бактерий. Минимальной структурой, практически полностью воспроизводящей иммуностимулирующий эффект микобактерий, оказался N-ацетил-L-аланин-D-изоглутамин (мурамилдипептид — МДП), открытый французским исследователем Э. Ледерером.

При изучении противоопухолевого препарата бластолизина, представляющего собой гидролизат клеточной стенки Lactobacillus, в Государственном научно-исследовательском институте особо чистых биопрепаратов  был выделен другой активный компонент N -ацетилглюкозаминил-N-ацетилмурамил-L-аланил-D-глюкозаминил-L-аспаранил (ГАМПП). Его структура отличается от МДП наличием N-ацетилоглюкозамина, присоединенного к N -ацетил мурановой кислоте. ГАМПП представляет собой общий повторяющийся фрагмент пептидогликана клеточной стенки молочнокислой бактерии.  Препарат получил фармакопейное название «ЛИАСТЕН».

Препарат обладает способностью воздействовать практически на все популяции клеток иммунной системы (макрофаги, Т- и В-лимфоциты), что, вероятно, связано с наличием у них специфических внутриклеточных рецепторов [12, 14]. У клеток моноцитарно-макрофагальной системы ЛИАСТЕН усиливает экспрессию HLA-DR-антиге-

нов, поглощение микроорганизмов, повышает ферментативную активность, продукцию активных форм кислорода и, следовательно, микробоцидную активность [8, 9, 11, 12]. Происходит также стимуляция секреторной активности макрофагов, проявляющаяся усилением синтеза цитокинов — фактора некроза опухоли (ФНО) и интерлейкина-1 (ИЛ-1) [5, 6]. Эти цитокины являются одними из главных активаторов фагоцитарной системы

иммунитета, вследствие чего усиливается противоинфекционная резистентность макроорганизма. Это было показано в экспериментах на животных, получавших различные дозы ЛИАСТЕНА и затем зараженных смертельными дозами патогенных микроорганизмов (МО). Отмечено также усиление синтеза антител к ряду антигенов под влиянием препарата [2, 4].

Важным свойством ЛИАСТЕНА является его способность стимулировать синтез и шеддинг с клеток рецепторов к ФНО и ИЛ-1, являющихся антагонистами этих воспалительных цитокинов. Более того, предварительное введение ЛИАСТЕНА резко подавляет синтез воспалительных цитокинов у мышей при последующем введении липополисахарида.

Таблица 1

Летальность и гнойио-септические послеоперационные осложнения у больных, получавших ЛИАСТЕН для профилактики

Доза

лиастена, мг/нед

ЛИАСТЕН Плацебо
число больных частота

осложнений

леталь-ность число больных Частота

осложнений

летальность
абс. % абc. %
1 24 10 41,7 1 19 16 84,2 2
2 17 5 29,4 0 16 8 50,0 2
3 17 6 35,3 1 19 12 63,1 4
Всего … 58 21 36,2 2 54 36 66,1 8

 

Значимость представленных данных заключается в обосновании возможности применения ЛИАСТЕНА не только как стимулятора противоинфекционного иммунитета, но и как иммуномодулятора, снижающего при определенных дозировках интенсивность воспалительного процесса за счет блокады действия медиаторов воспаления. Другим важным свойством ЛИАСТЕНА является его способность стимулировать лейкопоэз. ЛИАСТЕН способен также активировать противоопухолевый иммунитет [1, 7]. Это связано с индукцией цитотоксических свойств у лимфоцитов и клеток моноцитарно-макрофагального ряда, вследствие чего повышается их способность убивать опухолевые клетки in vivo и in vitro. ЛИАСТЕН не оказывает эмбриотоксического, мутагенного и тератогенного действия, не обладает острой или кумулятивной токсичностью.

Клинический опыт использования ЛИАСТЕНА включает около 600 больных с различными формами вторичной иммунной недостаточности. ЛИАСТЕН применяли для лечения и профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений, лечения хронических неспецифических заболеваний легких. Клинические испытания ЛИАСТЕНА проводили под руководством Института иммунологии Минздрава Украины в соответствии с правилами GCP (Good Clinical Practice). При этом использовали рандомизированный двойной слепой контроль. В процессе испытаний побочных эффектов препарата не выявлено ни у одного из больных. В то же время положительный клинический эффект наблюдали практически при всех патологиях, что в большинстве случаев сопровождалось существенным улучшением показателей иммунного статуса.

Хороший клинический эффект выявлен при применении ЛИАСТЕНА в комплексном лечении гнойно-септических осложнений. Обследованы больные с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в основном больные раком толстой кишки, которым было показано оперативное вмешательство. У больных выявлены такие осложнения основного заболевания, как анемия, кахексия и др. Эти пациенты имели больший, чем обычно, риск развития послеоперационных осложнений. Для профилактики ЛИАСТЕН применяли в дозах  2мг п/к за 5-7 дней дней перед операцией. С лечебной целью препарат назначали и той же дозе при развитии у больных гнойно-септических осложнений после операции.

Как в случае профилактики, так и при лечении ЛИАСТЕН снижал частоту развития послеоперационных гнойно-септических осложнений (табл. 1 и 2). Препарат оказывал положительное влияние на гематологические параметры крови (увеличение общего числа лейкоцитов, прежде всего нейтрофилов) и на функцию печени (уменьшение в крови уровней мочевины, билирубина, креатинина). У больных, получавших ЛИАСТЕН, по сравнению с больными, получавшими плацебо, наблюдали статистически значимое увеличение как спонтанной, так и индуцированной хемилюминесценции, а также числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов и натуральных киллеров [9].

ЛИАСТЕН использовали также для лечения гнойных осложнений после операций на магистральных и коронарных артериях. Препарат применяли в дозе 2 мг  внутримышечно 1 раз в 5 дней. Комплексная терапия с применением ЛИСТЕНА позволила существенно снизить частоту таких осложнений, как парапротезные свищи, медиастениты, трофические и воспалительные явления в области сосудистых протезов. Время ликвидации этих осложнений значительно сокращалось, все раны заживали вторичным натяжением. Динамика иммунологических показателей свидетельствует об эффективности препарата (табл. 3).

Больные с хроническими неспецифическими заболеваниями легких получали ЛИАСТЕН в течение 20 дней в дозе 2 мг в/м один раз в 5 дней. У больных наблюдали существенное улучшение практически всех клинических

Таблица 2

Летальность и гнойно-септические осложнения у больных, получавших ЛИАСТЕН для лечения

ЛИАСТЕН Плацебо
Доза

лиастена, мг/нед

число больных частота

осложнений

абс. %

леталь-

ность

число больных частота

осложнений

абс. %

Леталь-ность-
1 20 12 60,0 3 21 17 80,0 6
2 17 7 41,2 1 18 10 55,6 3
3 21 7 33,3 0 21 14 66,7 2
Всего 58 26 44,8 4 60 41 68,3 11

 

и клинико-иммунологических параметров. Особенно демонстративным было статистически значимое удлинение периода ремиссии (табл. 4). При вялотекущих, часто рецидивирующих воспалительных процессах в бронхолегочной системе, плохо поддающихся антибактериальной терапии, наиболее целесообразно применение  дозы ЛИАСТЕНА 2 мг один раз в 5 дней, при хронических заболеваниях легких в фазе обострения и нестойкой ремиссии показано применение ЛИАСТЕНА в недельной дозе 2 мг подкожно. Анализ параметров иммунного статуса у больных, леченных ЛИАСТЕНОМ, показал, что при данной патологии препарат ведет себя как истинный иммуномодулятор. Особенно хорошо это видно на модели люминолзависимой хемилюминесценции, при повышенных или пониженных показателях которой наблюдалось соответственно снижение или повышение параметров иммунного статуса [8]. Снижение повышенных показателей хемилюминесценции можно рассматривать как положительный эффект ЛИАСТЕНА. Известно, что активные формы кислорода, образующиеся в фагоцитах, могут играть не

только защитную роль как микробоцидные факторы, но и отрицательную роль — как цитотоксические агенты, оказывающие деструктивное воздействие на эпителиальные клетки бронхов [13].

Таблица 3

Показатели иммунограммы у больных с гнойно-септическими осложнениями после операций на магистральных и коронарных артериях до и после курса терапии ЛИАСТЕНОМ

Иммунологический показатель До назначения лиастена После курса терапии лиастеном
CD3, % 61± 2,6 65,7 ± 2,2
CD4, % 38,9± 1,7 37,8 ± 2,3
CD8, % 19,7 ± 2,2 23,5 ± 1,9
CD4/CD8 2,1± 0,25 1,7 ±0,1*
CD16, % 10,5± 1,3 12,5 ± 1,8
CD22, % 7,2±:1,0 7,7 ± 0,9
CD25, % 2,3 ± 0,2 4,1 ± 0,5*
HLA-DR 11,0 ± 1,0 13,7 ± 1,7
CD71, % 3,1 ±0,3 4,2 ± 0,6
ФАН, % 62 ± 2,9 72,2 ± 2,2*
ФЧ 3,3± 0,3 3,8 ± 0,3
IgA, г/л 3,7 ± 0,5 3,4 ± 0,3
IgM, г/л 1,7 ± 0,3 2,2 ± 1,0
IgG. г/л 19,3 ±2,2 17,4 ± 3,0

 

Примечание. Здесь и в табл. 5: ФАН — функциональная активность нейтрофилов ФЧ — фагоцитарное число; здесь и в табл. 4 и 5 звездочка — р < 0,05.

При операционных осложнениях после торакальных операций, таких, как нагноение послеоперационной раны вокруг трахеостомы, гнойные трахеобронхиты, бронхопневмонии, ограниченные эмпиемы, назначение ЛИАСТЕНА в дозе 2 мг внутримышечно один раз в 5 дней давало положительный клинический эффект. У этих больных происходило быстрое очищение, ран от гнойно-некротических масс, уменьшались отечность и болезненность. Нами отмечено ускорение репаративных процессов. Значительное снижение количества мокроты и улучшение ее характера сопровождались нормализацией сна, аппетита, резко уменьшалась выраженность болевого синдрома. Показатели иммунограммы подтверждают эффективность препарата (табл. 5).

Таблица 4

Оценка клинического эффекта ЛИАСТЕНА по продолжительности ремиссии (7 мес. и более) у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких

Клинический эффект Лиастен Плацебо Итого
число больных число больных
абс. % абс. %
Положительный Отрицательный 19

6

76,0* 24,0 2

25

7,4

92,6

21

31

Всего … 25 100,0 27 100,0

Таблица 5

Показатели иммунограммы у больных с гнойно-септическими осложнениями после операции на легких и трахее до и после курса терапии ЛИАСТЕНОМ

Иммунологический показатель До назначения лиастена После курса терапии лиастеном
CD3, % 59,9 ± 3,1 64,3 ± 1,7
CD4, % 26,0 ± 2,6 35,1 ±3,3*
‘CD8, % 26,3 ± 2,1 22,9 ± 2,1
CD4/CD8 1,1 ±0,1 I.8 ± 0.2*
CD16, % 11,9 ± 1,1 11,0 ± 1,2
CD22, % 7,0 ± 1,1 7,0 ± 0,3
CD25, % 2,3 ± 0,2 3,0 ± 0,4
HLA-DR 12,4 ± 1,1 8,1 ± 1,8*
CD71, % 3,1 ±0,4 3,4 ± 0.5
ФАН, % 69 ± 1,6 71,3 ± 1,2*
ФЧ 3,1 ± 0,1 3.4 ± 0.1*
IgA, г/л 2,4 ± 0,4 4,1 ± 0,3*
IgM, г/л 3,1 ± 0,3 4,2 ± 0,8
IgG, г/л 28,2 ± 2,5 15,6 ± 2,6*

Мы считаем, что ЛИАСТЕН найдет широкое применение не только в лечении острых и хронических инфекцией но и воспалительных процессов. Вероятно, большие перспективы у этого препарата и при лечении и. профилактике злокачественных новообразований. Последние работы ряда зарубежных исследователей показывают, что препараты из группы МДП обладают выраженной способностью стимулировать цитотоксические свойства макрофагов в отношении опухолевых клеток. Мы полагаем, что препарат имеет большие перспективы и при лечении аутоиммунных заболеваний. Основанием для такого оптимизма являются данные о способности ЛИАСТЕНА стимулировать синтез антагонистов воспалительных цитокинов, а также результаты клинических испытаний, проведенных у больных псориазом, который относится к типичным аутоиммунным заболеваниям.

Таким образом, ЛИАСТЕН должен быть включен в комплексную схему профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений у больных в хирургической клинике.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Иванов В. Т. // Вопр. мед. химии. — Т.30, No2. — С. 21 — 31.
  2. Манько В. М., Скворцов В. :0., Мастернак Т. Б. и др. // Иммунология. — 1988. — No6. — С. 34-37.
  3. Манько В. А/., Скворцов В. Ю., Мастернак Т. Б. и др. // Там же. — No7. — С. 38-41.
  4. Манько В. М., Скворцов В. Ю., Мастернак Т. Б. и др. // Там же. — 1989. — No2. — С 23-26.
  5. Пименов А. А., Фукс Б. Б., Рахмилевич А. Л. и др. // Бюл. экспер. биол. — 1987. — No1. — С. 497-499.
  6. Пименов А. А., Фукс Б. Б., Деев В. В. и др. // Вопр. мед. химии. — 1990. — Т. 36, No3. — С. 58-60.
  7. Pocтовцева Л. И., Андронова Т. М., Малкова В. П. и др. // Биоорган, химия. — 1981. — Т. 7. — С. 1843-1858.
  8. Сетдикова Н. X., Борисова А. М.. Андpoнoвa Т. М. и др. // Иммунология. — 1995. — No3. — С. 50-61.
  9. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В., Андронова Т. А/, и др. // Там же. — 1994. — No2. — С. 47-50.
  10. Andronova Т. Л-/., Ivanov К Т. //So\. mcd. Rev. D. Immunology. — 1991/ — Vol. 4. — P. 1-63.
  11. Bultisky K. P., Umаnsky V. K., Tarakhovsky A. M. et al. // Int.
  12. Immunopharmacol. — 1989. — Vol. II. — P. 429-431.
  13. Nesmeyanov V. A. Kyadukov S. K, Kovaleva R. L. et al. // Biomed. Sci. — 1990. — Vol. 1. — P. 151-155.

13.Sibille Y.t Reynolds H. Y. // Amer. Rev. resp. Dis. — 1990. -Vol. 141. — P. 471-501.

  1. Sumaroka M., K, Lifvinov /. S., Khaidukov S. К et al. // FEBS Lett. — 1991. — Vol. 295. — P. 48-54.

 

Статьи по Лиастену

Лиастен (Бластен) — новый отечественный иммуномодулятор биологического происхождения.

Журн. АМН України, 1999, т. 5, »6 1. — С. 79-86

УДК. 615.32:615.37

В. С. Мосієнко, М. Д. Мосієнко, 3. Д. Савцова, В. С. Даниленко, М. Ю. Волкова*, Л. М. Шинкаренко, Н. А. Щетлова, В. Г. Восп’яков, О. В. Свідро, Т. А.Меньок

БЛАСТЕН-НОВЫЙ ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ ИММУНОМОДУЛЯТОР БИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ.

(Представлено акад. НАН і АМН’України В. 6. Фролькісом)

Обобщены результаты  доклинического изучения оригинального лечебного препарата “Бластен”, который получен из клеточных стенок Lactobacillus Delbrueccii. Показано, что бластен является эффективным иммуномодулятором. Спектр иммуномодулирующих эффектов бластена включает в себя: влияние как на реакции специфического иммунитета, так и неспецифической резистентности организма. Показана дозозависимость влияния бластена на определенные части иммунной системы, а также отличия в динамике иммуномодуляции при использовании высоких (мг/кг) и низких (мкг/кг) доз.

 

Экспериментальными и клиническими исследованиями 70-80 –х годов убедительно показали, что нарушение иммунного состояния организма могут существенно влиять на эффективность и прогноз лечения. Для коррекции иммунного статуса достаточно широко используются иммуномодуляторы – средства, которые модифицируют иммунный ответ путем прямого влияния на иммунокомпетентные клетки или опосредованно через изменения разных биологических реакций организма. В качестве иммуномодуляторов используются структурные компоненты и продукты микроорганизмов, цитокины, аминокислотные препараты, синтетические соединения, минеральные вещества, комбинированные средства и др. До сегодняшнего времени механизмы действия большинства иммуномодуляторов  окончательно не установлены, но показано, что зависимость их эффекта от дозы часто не является линейной: наблюдается позитивная активность низких доз, средние не оказывают действия, а высокие оказывают противоположный эффект.

В связи с этим, дозы, режим введения и продолжительность курса лечения, сочетания иммуномодуляторов с другими методами и способами могут иногда быть решающими для получения требуемого терапевтического эффекта. Иммуномодуляторы, которые сегодня используются в клинике, в определенных случаях нарушают гомеостатическое равновесие систем организма, в частности иммунной и нейроэндокринной. Следствием этого, после кратковременной стимуляции клеточного иммунитета, может быть развитие его депрессии. Эффективность ряда иммуномодуляторов может сильно варьировать в зависимости от индивидуальной чувствительности. Наконец, иммуномодулирующий эффект может объединяться с цитопролиферативным влиянием препаратов на иммунокомпетентные клетки, что может повышать риск развития лейкозов.

В связи с этим актуальным заданием является поиск и изучение новых иммуномодуляторов, применение которых давало бы минимум побочных эффектов, стимулировало бы не только иммунные реакции, но и сбалансированность иммунной системы в целом и ее адаптационные возможности. В последнее время в качестве таких иммуномодуляторов все большее внимание исследователей уделяется препаратам пробиотического происхождения, которые оказывают благоприятное влияние на организм, стабилизируя и нормализуя функции как иммунной, так и других систем. Только в Европе выполняются 7 программ, которые направлены на разработку, изучение и использование для иммунокоррекции пробиотиков из лактобацилл. Аналогичные исследования проводятся в США, Канаде, Японии.

Авторами совместно с сотрудниками научно-биотехнологического центра ”Энзим” (Украина) разработан способ получения иммуномодулирующее препарата с клеточных стенок Lactobacillus Delbrueccii, которые получил название “Бластен”.

Целью работы было изучение спектра, дозозависимости и продолжительности иммуномодулирующих эффектов препарата “Бластен” для обоснования и разработки схем его использования в комплексном лечении разных заболеваний.

Материалы и методы.

При исследовании общефармакологической и специфической активности бластена , согласно требований и рекомендаций Фармакологического Комитета МЗ Украины [9] исследовали субстанцию препарата и готовую лекарственную форму, с наполнителем полиглюкином.

Исследования проводились на самцах и самках мышей линий А, СВА, С57ВІ/6, ВаІЬ/с, нелинейных ; крысах разводки вивария ИЭПОР НАН Украины; а также кролях обоих полов из вивария ИЭПОР.

Комплексное исследование препарата заключалось в определении по методу “Беренса” острой и хронической токсичности субстанции и ГЛЗ, а также изучение их влияния на серию показателей специфического и неспецифического иммунитета: Т-клеточность селезенки и периферических лимфоузлов; реакцию лимфоцитов , периферических лимфоузлов in vitro на митогены; количество антителобразующих клеток (АОК) в селезенке после иммунизации эритроцитами барана (определение по методу Эрне); титры антител в сыворотке крови после иммунизации эритроцитами барана или вирусами гриппа; реакцию гиперчувствительности замедленного типа к эритроцитами барана (РГЗТ); реакцию «трансплантант против хозяина» в сублетальных облученных реципиентах (РТПХ); цитотоксическую активность природных киллерных клеток (ПКК); активность перитонеальных макрофагов (по способности продуцировать in vitro фактор некроза опухоли).

Все иммунологические показатели определяли с помощью стандартных методов, детально описанных в литературе [2, 8, 9]. Математическую обработку проводили с использованием (t-критерия Стьюдента).

Для исследования влияния бластена на исследованные иммунологические характеристики использовался индекс модуляции (ИМ).

 

 Результаты и их обсуждение.

Изучение острой токсичности субстанции бластена на нелинейных мышах и крысах выявило ее низкий уровень – при внутрибрюшинном введении ЛД50 составляла 6,7-7,2 г/кг массы тела. ЛД50 для самцов обоих видов были ниже, чем для самок. При курсовом парентеральном введении 4 доз субстанции животным трех видов не отмечено нарушений состояния внутренних органов, за исключением появления  отдельных  очагов реактивных изменений в лимфоидной ткани под влиянием наивысшей из курсовых доз. Раздражающий эффект, сенсибилизирующее действие, аллергическое действие и пирогенность также отсутствовали. Совокупность результатов позволила охарактеризовать бластен как практически неопасный препарат, которые не оказывает отрицательного воздействия на организм экспериментальных животных, а также не имеет тератогенного или эмбриотоксического действия. Изучение иммуномодулирующих возможностей бластена показало, что он активизирует широкий круг иммунологических реакций. При этом эффективные дозы ниже чем минимальные токсические дозы для мышей в 625-56200 раз, а для крыс – в 650-48500 раз. Терапевтический индекс  колебался от 1000 до 75000 независимо от состояния и вида животных. Важно, что существенную позитивную модуляцию специфической и неспецифической частей иммунной системы вызывали дозы препарата, которые практически не влияли на такие характеристики лимфоидной ткани как клеточность и пролиферативная активность. В исследованном диапазоне доз отмечается достаточно четкая дозозависимость отдельных иммуномодулирующих эффектов (таблица). Так через 5-7 дней после введения субстанции бластена наибольшее влияние на кооперативные реакции гуморального иммунитета (количество АУК, титры антител к гетероэритроцитам и к вирусу грипа) составляла доза 0,000013 ЛД50. Доза 0,001 ЛД50 вызывала в это время максимальное повышение индуцированной митогенами РБТЛ, РГУТ и продукции фактора некроза опухолей макрофагами, которые были дополнительно стимулированы in vitro.

Дозозависимость влияния бластена на индекс модуляции специфических и неспецифическихиммунологических показателей, %

 

Иммунологический показатель ЛД50
0,01 0,001 0,000013
Исходные характеристики вторичных лимфатических органов
Количество выделенных клеток

из селезенки

+82,5* +37,1 +22,4
из лимфатических узлов +17,8 +4,0 +28,5
Удельная пролиферативная активность лимфоцитов из лимфатических узлов (включение ЗН-тимидина на 106 клеток) +45,8 -11,8 -28,8
РБТЛ на митогены

Т-клеточный

+8,4 +173,2* +37,4
В-клеточный +26,3 +131,4* +24,3

Кооперативные реакции гуморального имунитета

Титр сывороточных гемагглютининов к

эритроцитам барана

+37,5/

+33,0

+25,0/

+33,0

+51,3*/

+66,6*

Титр сывороточных гемагглютининов к

к вирусу гриппа

+11,1 +25,0 +50,0*
Количество АОК в селезенке к эритроцитам барана -25,1 +2,0 +44,3*
Кооперативные реакции клеточного иммунитета
РГЗТ 0 +42,0 +5,0
РТПХ +72 0 +29
Активность неспецифических эффекторов клеточного иммунитета
Цитотоксичность ПКК +325,4* +103,4* +44,1
Продукция фактора некроза опухолей макрофагами -67,6*/

-57,4*

-17,8/

+105,0*

-31,0/

+31,9

Примечание: 1) в числителе – индексы модуляции, определенные в иследованиях на мышах линии СВА, которые характеризуются высоким уровнем реакции на введение эритроцитов барана, в знаменателе – индексы модуляции, определенные на мышах “низкореагирующей” на эритроциты барана линии С57ВL ; 2) в числителе – индексы модуляции продукции фактора некроза макрофагами без их дополнительной стимуляции in vitro; в знаменателе – индексы  модуляции продукции фактора некроза опухоли макрофагами, которые были дополнительно костимулированы липополисахаридом; * — Р< 0,05 по сравнению с абсолютными показателями контрольной группы.

Наивысшие показатели РТПХ и активности ПКК зафиксированы через 7 дней после использования 0,01 ЛД50 препарата. Однако последнюю дозу не следует необоснованно включать в “оптимальный диапазон”, так как она повышает (без дополнительного влияния антигенов или неспецифических митогенов) пролиферативную активность лимфоцитов, а также имеет как положительную, так и отрицательные фазы иммуномодулирующее влияния.

При изучении динамики модулирующего действия разных доз субстанции бластена на отдельные иммунологические показатели выявлено, что доза 0,01 ЛД50 вызывает через 2 суток усиление реакции лифоцитов периферических лифоузлов на митогены и увеличение активности макрофагов без дополнительной стимуляции ЛПС; через 5 дней отмечается повышение РГЗТ. Однако через 7-14 дней эти показатели уменьшаются до существенно более низких, чем в контроле. Динамика влияния ПКК аналогичная, однако несколько смещена во времени : существенное повышение через 7 дней , резкое падение через 14 дней. Наконец, позитивное влияние дозы 0,01 ЛД50 на формирование АОК к гетероэритроцитам не зафиксировано ни в одном из промежуток наблюдения. Наименьшая с изученных доз (0,000013 ЛД50) также повышала РБТЛ и РГЗТ, соответственно,через2 и 5 дней. В дальнейшем уровни этих реакций снижались, однако ни в одном из случаев не становились ниже, чем в контроле. Клеточность селезенки существенно не изменялась, хотя и отмечалась тенденция к ее повышению через 7 дней.  Относительное количество АОК к гетероэритроцитам , активность ПКК, а также активность макрофагов после влияния ЛПС постепенно выростали, и достигали максимума через 14 дней, то есть уменьшение дозы препарата позволило избежать фазы негативной модуляции иммунологических реакций при сохранении ммягкого позитивного влияния на иммунную систему.

Изучение дозозависимости и динамики иммуномодулирующего действия ГЛЗ “Бластена” подтвердило результаты, которые были получены при исследовании субстанции. Через 7-14 дней после одноразового парентерального введения ГЛЗ в дозах 0,05 и 0,01 ЛД50 отмечалось снижение, а в дозах 0,001, 0,0001, 0,00002, 0,000013 ЛД50 – стимуляция показателей гуморального и клеточного иммунитета. Максимальная и наибольшая продолжительностьи (до 4-5 недель) позитивной иммуномодууляции зарегистрировано после трехкратного подкожного введения ГЛЗ”Бластена” в дозе 0,000013 ЛД50 с интервалом 5-7 дней. Вместе с тем, широкий диапазон иммуномодулирующих влияний и эффективных доз указывает на возможность разработки разнообразных схем использования бластена , которые были бы оптимальными для конкретных иммунопатологических состояний и заболеваний.

Следовательно, высокие дозы(67-72 мг/кг) и низкие (0,06-0,09 мг/кг) дозы бластена имеют разное влияние на отдельные части иммунной системы и неодинаковую динамику иммуномодулирующих эффектов. Низкие дозы стимулируют ответ лимфоцитов  на митогены, кооперативные реакции специфического иммунитета и неспецифическую цитоктосичесность лимфоцитов, однако не влияют на активность моноцитов/макрофагов; ни в одном случае

Ни в одном из исследований не зафиксировано резких перепадов иммунологических параметров. Под влиянием высоких доз уже с 48 часов регистрируется стимуляция как специфического, так и неспецифического иммунитета, однако эта стимуляция носит транзиторный характер и сменяется затем падением исследуемых показателей ниже исходного уровня. неоднозначность действия разных доз бластена на лимфоцитв и макрофаги совпадает с данными про особенности влияния на эти клетки высоких и низких доз иммуномодуляторов другой группы – аминокислотных препаратов [2]. Это позволяет предположить, что выявленная дозозависимость основана скорее не на особенности собственно иммуномодулирующих препаратов, а на филогенетически определенных расождениях между лимфоцитами и макрофагами в чувствительности к экзогенным влияниям [12].

Сравнение бластена с ближайшим аналогом “Продигиозаном” (Россия) показало, что разработанный иммуномодулятор значительно эффективнее действуе на реакции клеточного иммунитета. После однократного введения рекаомендованных доз продигиозана стимуляция РГУТ не превышала 25%, стимуляция РТПХ – 50%. Оптимальные дозы бластена повышали показатели реакций в сравнении с контрольными, соответственно, на 40-45% и 70-100%. Кроме того, диапазон доз, которые являются эффективными в этих реакциях, у бластена значительно шире, чем у продигиозана (100-6000 мкг/кг и125-500 мкг/кг, соответственно). Последнее уменьшает опасность возникновения эффекта отмены иммуномодуляции при курсовом использовании или в связи с повышенной чувствительностью и особеностями индивидуального иммунного статуса организма.

Было также показано, что по способности стимулировать продукцию антител при иммунизации мышей бластен  в дозах 0,5-1,0 мг/кг не уступает полному адьюванту Фрейнда. Преимуществом бластена при этом является растворимость в физиологических растворах, в то время как адьювант Фрейнда эмульгируется в жировых растворителях. В 1996-1997 годах бластен успешно прошел І и II фазы клинических испытаний в комплексном лечении злокачественных новообразований, неспецифических бронхо-легочных заболеваний, гной хирургической инфекции и был рекомендован ФК МЗ Украины для промышленного производства и широкого внедрения в медицинскую практику.

 

Література

  1. Актуальнью проблеми клинической иммунологни / Под ред. Г. Й. Моргуна, Р. В.. Петрова. — Итоги науки й техники. Сер. Иммунология. — М.: ВИНИТИ, 1588. — Т. 22. — 180 с. ,
  2. Белокрилов Г. А.. Попова О. Я., Деревинна О. Н„ Молитва Й. В. Неоднознач-ность действия больших й мальїх доз аминокислотньїх препаратов на иммуннЬїй
Статьи по Эвколеку

Вагинальный дисбиоз: современный взгляд на постоянную проблему

Оцінювання еффективності лікування вагінального дисбіозу за допомогою Свічок Евколек

А.В. Казак

Національний медичний університет імені 0.0. Богомольця, м. Київ

Мета дослідження: оцінювання лікувального ефекту препарату Евколек при застосуванні у корекції вагінального дисбіозу. Матеріали та методи. Було обстежено і проліковано 153 хворих (102 жінки основної та 51 — групи порівняння) зі скаргами на вагінальний дискомфорт. Для лікування основної групи було застосовано вагінальні свічки Евколек, групи порівняння — традиційний комплекс лікування + полікомпонентні свічки.

Результати. У процесі лікування суб’єктивне поліпшення стану за 4 доби застосування свічок Евколек відзначили 89% хворих основної групи.

У результаті лікування жінок основної групи побічні ефекти (відчуття печіння) спостерігались у 9 жінок (8,8%). У групі порівняння було відзначено побічні ефекти у 8 пацієнток (15,7%).

Заключения. Свічки Евколек продемонстрували хорошу ефективність у терапії дисбіотичних станів, таких, як бактеріальний вагіноз. Препарат Евколек має добру перено- симість, побічні ефекти спостерігалися у невеликої кількості пацієнток у вигляді відчуття короткочасного печіння, що не потребувало відміни препарату.

Ключові слова: препарат Евколек, вагінальний дискомфорт, побічні ефекти.

До найбільш частих гінекологічних захворювань належать вагінальна інфекція, спричинена дисбіотичним процесом у вагінальному біотопі, у результаті якого відзначається посилений ріст облігатнота факультативно-анаеробних бактерій. Тригерним механізмом, який веде до виникнення дисбіозу піхви, можуть бути наступні фактори: застосування антибіотиків, тривале використання контрацептивів, перенесені раніше або супутні запальні захворювання статевих органів, порушення гормонального статусу, постійний вплив негативного екологічного середовища, стресові впливи на організм, часта зміна статевого партнера (Родкина Р.А., Да- видян Л.Ю., Богдасаров А.Ю., Целкович Л.С., Целко- вич Р.Б., 2002).агінальний біоценоз є складною динамічною системою, що знаходиться в кожний окремий момент часу у рівноважному стані, зумовленому безліччю ендогенних і екзогенних факторів.

Результати досліджень останніх років змінили традиційні погляди на мікробну етіологію запальних захворювань піхви і відповідно їхню діагностику та лікування. Сьогодні на тлі зростання захворюваності на хламідіоз і трихомоноз констатують значне поширення дисбіозів, інфекцій, що перебігають за участю мікроорганізмів зі складу нормальної мікрофлори піхви. Це насамперед пов’язано з урбанізацією суспільства, погіршенням екологічної обстановки, є наслідком безконтрольного застосування ліків (у першу чергу антибіотиків) (Башмакова М.А., 1995; Акопян Т.Е., 1996; Кіра Е.Ф., 2000). Підвищений інтерес дослідників до цієї проблеми зумовлений тим, що дисбіоз піхви збільшує ризик виникнення таких акушерських ускладнень, як мимовільний викидень, передчасні пологи, передчасне вилиття навколоплідних вод, хоріоамніоніт, внутрішньоутробне інфікування плода (Кулаков В. І., Серов В.Н., Кіра Є.Ф., 2002; Мельников В.А., 2007, 2008).

Також слід ураховувати вплив на жінку соціальних і культурних факторів, таких, як національні традиції, реклама засобів інтимної гігієни і мода на носіння тісного одягу, інтимний пірсинг й інші травмувальні косметичні процедури в області статевих органів. Значного поширення набула практика самостійного застосування вагінальних антисептичних, антибактеріальних і антимікотичних засобів.

Поняття норми стосовно біоценозу піхви — це медична категорія, заснована насамперед на чітких уявленнях про кількісний та якісний склад вагінальної мікрофлори [1], а сучасні молекулярно-генетичні методи дослідження дозволяють отримати сьогодні максимально повне і об’єктивне уявлення про всіх учасників вагінальної біоти. Мікрофлора піхви здорових жінок репродуктивного віку включає широкий спектр мікроаерофілів (розвиваються у присутності кисню), факультативних і облігатних анаеробів (розвиваються в умовах відсутності кисню). За даними Є.Ф. Кіри (1995), у видовий склад нормальної мікрофлори піхви входить: 7 видів грампозитивних паличок, 12 видів грамнегативних паличок, 14 видів грампозитивних коків. Стан вагінального біоценозу інтерпретують наступним чином. Наявність більше 90% лак- тобактерій у загальній бактеріальній масі (ЗБМ), менше 10% умовно-патогенних аеробних і анаеробних мікроорганізмів, абсолютної кількості грибів роду Candida і мікоплазм, що не перевищує 104 ге/мл, розцінюють як нормоценоз.

Як відносний нормоценоз розглядають варіант біоценозу, при якому на тлі високого вмісту лактобактерій (більше 90% від ЗБМ) були виявлені мікоплазми або гриби роду Candida у кількості 104 ге/мл і більше. За помірного зниження частки лактобактерій (від 20% до 90% від ЗБМ) і збільшення частки аеробів або анаеробів роблять висновок про помірний аеробний дисбаланс або помірний анаеробний дисбаланс відповідно. Якщо частка лактобактерій становила менше 20% від ЗБМ за різкого збільшення частки анаеробів, такий стан розцінюють як анаеробний дисбаланс, за збільшення частки аеробів — як аеробний дисбаланс (Ворошилина Е.С., Тумбинская Л.В., Донников А.Е., Плотко Е.Э., Хаютин Л.В., 2011).

На сьогодні доведено роль дисбіотичних порушень мікробіоценозу піхви, зокрема бактеріального вагінозу, у розвитку патології вагітності, пологів і післяпологових інфекційних ускладнень.

У період згасання репродуктивної функції і в менопаузі екологія піхви зазнає значних змін, зумовлених насамперед зниженням рівня естрогену в організмі жінки. У результаті зменшується вміст глікогену в клітинах вагінального епітелію і знижується чисельність лактобактерій. Таким чином, зміна умов існування мікроорганізмів зумовлює зміну кількісного та якісного складу мікрофлори піхви.

Колонізація піхви патогенною та умовно-патогенною флорою призводить до розвитку запальних змін у піхві. При цьому розвивається вагінальний дискомфорт (ВД), який є основною причиною звернення до гінеколога, і число таких звернень тільки у СІЛА перевищує 10 млн на рік.

Як збудники запального процесу піхви та, як наслідок, причина розвитку ВД привертають увагу факультативно- анаеробні грампозитивні бактерії, які в умовах нормоценозу  складають 103-104 КОЕ/мл. За даними літератури, при запальних процесах піхви у 50-70% випадках виявляють стафілококи [8].

 

Мікробіологічна картина вагінального біоценозу в основній групі та групі порівняння до і після лікування

Показник Основна група, п=102 Група порівняння, п=51
До лікування Після лікування До лікування Після лікування
Кількість лейкоцитів у полі зору (у слизі) >30/до 150 <30/- >30/ до 150 5-20/ —
Лактобацили У незначній кількості У значній кількості У незначній кількості У незначній кількості
pH піхви >4,5 3,8-4,4 >4,5 >4,5

Часто ВД зберігається як залишковий симптом після лікування вагінальних інфекцій антибіотиками, крім того, має місце розвиток резистентності мікроорганізмів, у тому числі і стафілококів, до антибіотиків. Крім рясних виділень, відчуття печіння, болю неспецифічний вагініт спричинює виникнення специфічних вагінальних інфекцій — гонореї, хламідіозу, сифілісу, СНІДу, внаслідок порушення природної колонізаційної резистентності піхвового біоценозу. Якщо при незмінних слизових оболонках піхви можливе зараження сифілісом 1 раз на 9-10 контактів, то при запальному захворюванні зараження виникає у 3-4 рази частіше. Подібна закономірність характерна і для СНІДу (Серов В.Н., 1996).

Найбільш застосовуваним методом лікування бактеріального вагінозу вже багато років є використання антибактеріальних препаратів, що є агресивним втручанням в мікроекологічну рівновагу в організмі жінки і часто призводить до дисбіозу піхви. Найчастіше застосовують стандартну схему лікування, що включає метронідазол або кліндаміцин. Але багато авторів відзначають високу частоту рецидивів захворювання: для метронідазолу — 18%, для кліндаміцину — 13-20% (Анкирская А.С., 2005; Захарова Т.В., 2005).

Тому актуальним є пошук нетоксичних і зручних для застосування місцевих засобів, здатних нівелювати явища ВД і дисбалансу піхвової флори. У даний час велику увагу привертають природні протимікробні засоби, такі, як екстракти лікарських рослин, що містять ефірні масла. За останні 20 років було виконано більше 600 досліджень з використанням сучасних фармакологічних методів, які підтвердили протимікробну дію ефірних масел відносно різних бактерій і грибків [12].

Одним з представників препаратів, що мають натуральне походження, чинять вплив на рецептори слизових оболонок і справляють місцеву протизапальну дію, є екстракт евкаліпту. Препарати евкаліпту нищівно діють на стрептококову і стафілококову мікрофлору, палички черевного тифу, паратифів А і В, дизентерії, гнійних та анаеробних збудників, пригнічують ріст дизентерійної амеби і трихомонад. їх застосовують при нежиті, ангіні, бронхіті, пневмонії, зовнішньо — при запальних захворюваннях порожнини рота і глотки. Вони сприяють швидкому загоєнню ран, мають властивості імуномодулятора, підвищують опірність організму до вірусних та грибкових інфекцій; успішно застосовують для профілактики вірусних інфекцій.

На підставі зазначеного вище увагу спеціаліста не можуть не привернути свічки Евколек, що виробляються на вітчизняному підприємстві «Лекхім-Харків». Застосування свічок Евколек з екстрактом хлорофіліпту густим показано при широкому колі патологічних станів і захворювань, що перебігають із залученням слизової оболонки піхви.

Мета дослідження: оцінювання лікувального ефекту препарату Евколек при застосуванні у корекції вагінального дисбіозу.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

На клінічних базах кафедри акушерства та гінекології №1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця було проведене дослідження щодо корекції вагінального дисбіозу. У процесі його виконання було обстежено та проліковано 153 хворих (102 жінки основної та 51 — групи порівняння) зі скаргами на ВД. Критеріями включення пацієнток у дослідження були наступні фактори: наявність ВД; репродуктивний вік; відсутність злоякісних новоутворень та гострих запальних процесів органів малого таза. Критеріями виключення були: органічна патологія органів малого таза та кісток таза, пухлини органів малого таза, наявність інфікування вірусом Herpes simplex, вагітність. Симптоми, що супроводжували БВ, та мікробіологічна картина в групах спостереження були цілком порівнянні.

Для лікування основної групи було застосовано вагінальні свічки Евколек. До традиційного комплексу лікування, який застосовувався у жінок групи порівняння, були включені полікомпонентні свічки, що належать до «групи антисептичних засобів в комбінації з кортикостероїдами», та в офіційній анотації мають показання до лікування БВ. Лікування проводили препаратом Евколек і полікомпонент- ними свічками по 1 свічці на ніч протягом 10 днів.

Статистичне оброблення отриманих результатів проводили за допомогою стандартних методів статистичного аналізу з використанням програмного забезпечення для персонального комп’ютера Microsoft Excel і Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Вік пацієнток, що брали участь у дослідженні, складав від 22 до 40 років, тривалість захворювання — від 3 діб до 2 тиж. Результати лабораторного дослідження наведені у табл. 1.

Як видно з табл. 1, немає достовірної відмінності в ефективності лікування Б В препаратом Евколек та полікомпо- нентними свічками, але під час лікування препаратом Евколек не відбувається негативного впливу на палички Додер- ляйна, що приводить до збільшення їхньої кількості та нормалізації pH піхви. У процесі лікування суб’єктивне поліпшення стану за 4 доби застосування свічок Евколек відзначили 89% хворих основної групи. У всіх жінок зменшилися скарги на свербіж, відчуття печіння, а також на виділення з піхви.

Препарат Евколек має добру переносимість, побічні ефекти спостерігалися у невеликої кількості пацієнток у вигляді відчуття короткочасного печіння, що не потребувало відміни препарату (табл. 2).

У результаті лікування жінок основної групи побічні ефекти (відчуття печіння) спостерігались у 9 жінок (8,8%). У групі порівняння було відзначено побічні реакції у 8 пацієнток (15,7%).

Ефірне масло та речовини (органічні кислоти, дубильні та інші біологічні речовини), які містяться в екстракті хло рофіліпту, також чинять стимулювальний вплив на репара- тивні процеси шийки матки.

 

Побічні ефекти в основній групі та групі порівняння, п

Кількість пацієнтів
Побічний ефект Основна група, п=102 Група порівняння, п=51
Відчуття печіння 6 3
Подразнення 1
Свербіж 2
Ерозії 1
Кропив’янка 1
Усього 6 8

ВИСНОВКИ

  1. Свічки Евколек продемонстрували хорошу ефективність у терапії дисбіотичних станів, таких, як бактеріальний вагіноз.
  2. Під час лікування препаратом Евколек не відбувається негативного впливу на палички Додерляйна, що приводить до збільшення їхньої кількості та нормалізації pH піхви.
  3. Побічні реакції на препарат Евколек зустрічаються відносно рідко та не потребують відміни препарату.

The vaginal dysbiosis: a modern view to a permanent problem A.V. Cozack

Objective: evaluation of treatment effect Evkolek when used in correction of vaginal dysbiosis.

Materials and methods. They were examined and treated 153 patients (102 women and 51 primary — the comparison group) with complaints of vaginal discomfort. For the treatment of the main group were used vaginal suppositories Evkolek, the comparison group — the traditional treatment of complex multicomponent + candles.

Results. In the treatment of subjective improvement of 4 days use of candles Evkolek noted 89% of patients of the main group.

As a result of the treatment of women’s core group of side effects (burning sensation) were observed in 9 women (8.8%). In the comparison group, the side effects were observed in 8 patients (15.7%). Conclusion. Evkolek candles showed good efficacy in treatment dysbiotic conditions such as bacterial vaginosis. Evkolek drug is well tolerated, side effects were observed in a small number of patients in a short burning sensation that did not require discontinuation of therapy.

Keywords: drug Evkolek, vaginal discomfort, side effects.

 

Сведения об авторе

Казак А.В. — Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, 01601, г. Киев, бул. Т.Г.Шевченко, 13; тел.: (044) 234-40-62

 

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
  1. Анкирская А.С. Неспецифические вагиниты // Медицина для всех. — 2000.-Т. 2, №17.
  2. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. — М.: «Медицинская литература», 2004. — 272 с.
  3. Кисина В.И., Забиров К.И. Урогенитальные инфекции у женщин. Клиника, диагностика, лечение. — М., 2005. — С. 276.
  4. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз: клиника, диагностика, лечение: Авто- реф. дисс…. д-ра мед. наук. — СПб., 1995.- 297 с.
  5. Ворошилина Е.С., Тумбин-ская Л.В., Донников А.Е., Плот- ко?Е.Э., Хаютин Л.В. Биоценоз влагалища с точки зрения количественной полимеразной цепной реакции: что есть норма? //Акушерство и гинекология. — 2011.-№ 1. — С. 57-65.
  6. Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф., Баскаков В.П. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике. — СПб., 1995. — 313 с.
  7. Родкина Р.А., Давидян Л.Ю., Богдасаров А.Ю., Целкович Л.С., Целко- вич Р.Б. Сравнительная эффективность комплексной терапии гиперпластических процессов эндометрия у больных с раз-личной техногенной нагрузкой среды проживания // Акушерство и гинекология. — 2002. — № 1. — С. 52-54.
  8. Balaka В. Bacterial flora in the genital tract / Balaka, A.D. Agbere, S. Baeta et al. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). — 2003. — Vol. 32, № 6.-P. 555-561.
  9. Bayo M. Vaginal microbiota in healthy pregnant women and prenatal screening of group В Streptococci (GBS) / Bayo, M. Berlanga, M. Agut // Int. Microbiol. — 2002. — Vol. 5, № 2. — P. 87-90.
  10. Eschenbach D.A. History and riview of bacterial vaginosis / A. Eschenbach//Am. J. Obstet. Gynecol. — 1993. — Vol. 169.-№ 2.-P. 441-445.
  11. Hughes V.L Microbiological characteristics of Lactobacillus products used for colonization of the vagina // L Hughes, S.L. Hillier // Obstet. Gynecol. — 1990. — Vol. 75. — P. 244-288.
  12. Mehta A. Microbial flora of the vagina/A. Mehta, J. Talwalkar, Shetty et al. II Microecology and Therapy. — 1995.-№ 23.-P. 1-7.
  13. Reid G. Urogenital infections in women Can probiotics help? / Reid, A.W. Bruce // Postgraduate Medical J. — 2003.-Vol. 79.-P.429-432.

 

 

Журнал «ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ» №3 (109)/2016

УДК 618.15-002-22.7

Статьи по Повидину

Оценка эффективности использования препарата Повидин (повидон-йод) у пациенток перед хирургическим лечением CIN II

Г.В. Чайка, О.А. Таран, Т.В. Лобастова
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Применение препарата Повидин у пациенток перед хирургическим лечением CIN II

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) – нарушение строения, дифференциации и созревания эпителия шейки матки, которая встречается с частотой от 5% до 17% женского населения. На сегодняшний день не отмечают снижения частоты этой патологии, несмотря на
большое количество исследований, посвященных изучению данной патологии. Целью исследования являлась оценка эффективности и безопасности применения препарата Повидин (повидон-йод) перед хирургическим лечением пациенток с CIN ІІ. Исследованы 60 пациенток в
возрасте от 25 до 40 лет с диагностированным CIN ІІ, которым предстояла конизация шейки матки. Для предоперационной подготовки 33 пациентки основной группы получали препарат Повидин в форме вагинальных суппозиториев в течение 10 дней, по 1 суппозиторию 1 раз в
сутки. Группа сравнения – 27 женщин, которым не проводили санацию влагалища. Продемонстрированы хорошая переносимость пациентками повидон-йода (препарата Повидин), ускорение процессов эпителизации шейки матки, что позволяет рекомендовать более широкое применение Повидина в клинической практике.

Ключевые слова: патология шейки матки, регенерация, деструктивное лечение, конизация, CIN
ІІ, Повидин.

Дисплазия шейки матки – предраковое состояние. Это означает, что у женщин с диагнозом «дисплазия шейки матки» в будущем во много раз возрастает вероятность развития рака шейки матки. Однако это вовсе не означает, что рак разовьется в любом случае. Дисплазия шейки матки
характеризуется выраженной гиперплазией (утолщением), пролиферацией (разрастанием), нарушениями дифференцировки, созревания, старения и отторжения клеток поверхности эпителия шейки матки [2]. По результатам исследований почти четверть женщин имеют патологию шейки
матки. Более того, у 20% небеременных женщин и в 40% случаев беременности диагностируют предраковое состояние – дисплазию шейки матки [8]. В зависимости от степени выраженности того или иного нарушения, выделяют три степени дисплазии шейки матки: легкая, умеренная и тяжелая
дисплазия шейки матки.

Степень (или стадию) дисплазии шейки матки определяют по глубине проникновения патологических процессов и по обширности поражения слизистой оболочки вирусом папилломы человека (ВПЧ) [5]. В норме эпителий на поверхности шейки матки состоит из четырех слоев многослойного плоского эпителия. Изменения поверхностного слоя эпителия характеризуют легкую степень дисплазии шейки матки, более глубокие изменения свидетельствуют о тяжелой степени дисплазии [4].

В современной медицине для диагностики и лечения патологии шейки матки часто используют конизацию шейки матки [3]. Конизация шейки матки – это процедура, при которой удаляют конусообразный фрагмент шейки матки, включающий зону поражения. Полученный материал отправляют на гистологическое исследование для определения степени и глубины поражения эпителия
шейки матки [9].

Существуют три способа конизации шейки матки:

• ножевая (в настоящее время используется редко, учитывая самую высокую из всех трех методов частоту осложнений);
• лазерная;
• петлевая электроконизация шейки матки (наиболее частый способ).

В этой статье рассмотрена петлевая электроконизация шейки матки. Другое название: LEEP (Loop
Electrosurgical Excision Procedure) или LLEETZ (Large Loop Electrosurgical Excision of Transformation Zone).

Противопоказаниями для проведения конизации шейки матки являются:
• инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов;
• инвазивный рак шейки матки.

Показанием к проведению конизации шейки матки может быть наличие патологического участка слизистой оболочки шейки матки с распространением патологии в верхние отделы канала шейки матки [6]. Патология слизистой оболочки шейки матки включает в себя множество состояний, требующих дальнейших диагностических шагов и терапии. Конизация в данном случае поможет детальному исследованию состояния таких тканей и их лечения. Дисплазия шейки матки II–III стадии также является показанием к расширенной биопсии или коническому иссечению шейки матки [10]. Перед конизацией проводится гинекологический осмотр, лабораторные исследования крови и цитологические (ПАП-тест) исследования, в некоторых случаях УЗИ и кольпоскопия.

Наилучшее время для проведения конизации шейки матки – это первые дни после менструации (5–11-й день от начала
цикла) [1]. Одной из важных проблем при выполнении конизации шейки матки являются осложнения в послеоперационный период в виде нарушения процесса репарации. Чаще всего эти нарушения связывают с изменениями в вагинальном биоценозе, которые в свою очередь могут приводить к
поддержанию воспалительного процесса как слизистой оболочки влагалища, так и слизистой оболочки
шейки матки. Цель исследования: оценка результатов применения вагинальных свечей Повидин у женщин перед конизацией шейки матки, для снижения частоты осложнений в послеоперационный период [7].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии №1 Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Винницкого городского клинического роддома №1. Проведено клинико-лабораторное обследование 60 пациенток с их информационного согласия, в
возрасте от 25 до 40 лет с заболеваниями шейки матки, а именно диагностированной CIN ІІ, при которой показана конизация шейки матки. Перед оперативным вмешательством у 33 пациенток 1-й группы (основной) использовали вагинальные свечи Повидин, которые вводили 1 раз в сутки на ночь в течение 10 дней. Во 2-й группе (группа сравнения) – 27 женщин, у которых санацию перед конизацией не проводили. Группы были сопоставимы по возрасту, репродуктивному анамнезу, уровню образования и социальному статусу.

В исследование не включали больных с воспалительными заболеваниями малого таза, подвергнутых ранее манипуляциям на шейке матки (за 3 мес до исследования), и пациенток, имеющих серьезные сопутствующие заболевания. Каждая пациентка проходила обследование и оценивалась в соответствии с тяжестью патологии. 45 пациенток (75,0%) имели в анамнезе роды. На анамнестические аборты указывала 51 обследуемая – 85,4%. Среди гинекологических заболеваний на первом месте по частоте встречаемости находятся хронические заболевания матки и придатков (хронический сальпингоофорит – 39 пациенток (65%), бактериальный вагиноз – 37 больных (61,6%), вагиниты различной этиологии – 17 женщин (28,3%)), миома матки у 8 исследуемых, включенных в наше проспективное исследование (13,3%). Длительность наблюдения за патологией шейки матки (CIN) колебалась от 6 мес до 3–5 лет.

Из ранее проведенных методов лечения чаще всего встречаются мазевые аппликации, криодеструкция и диатермоэлектрокоагуляция шейки матки, лечение солковагином. Всем женщинам, принявшим участие в исследовании, проводили клинические, лабораторные, инструментальные и морфологические исследования. Клиническое обследование женщин включало сбор анамнеза, гинекологический осмотр, простую и расширенную кольпоскопию между 8-м и 12-м днями менструального цикла по стандартной методике. Классификацию кольпоскопических картин проводили в соответствии с международной терминологией кольпоскопических терминов. Оценку биоценоза влагалища проводили путем определения основных групп условно-патогенных и патогенных микроорганизмов методом количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени.

Цитологическая диагностика заключалась в микроскопическом исследовании мазков с поверхности шейки матки и канала шейки матки. Петлевую электроконизацию шейки матки проводили на 8–10-й день менструального цикла, что гарантировало профилактику эндометриоза шейки матки и создавало оптимальные условия для регенерации, учитывая естественный гормональный фон. Радиохирургическое удаление патологически измененной слизистой оболочки шейки матки выполняли с использованием аппарата «Сургитрон™» фирмы «Ellman International, inc.» (США), с выходной частотой тока 3,8 МГц, электродом в режимах «разрез и коагуляция» и «разрез». Продолжительность динамического наблюдения составляла 1,5 мес. За это время проводили несколько контрольных осмотров: через 1 и 1,5 мес после конизации шейки матки. На время обследования и лечения пациенткам были рекомендованы барьерные методы контрацепции. Статистическую обработку полученных данных проводили по общепринятому методу вариационной статистики. Значимость расхождения между сравниваемыми данными оценивали по
критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основной жалобой у пациенток с заболеваниями шейки матки были вагинальные выделения. При этом все женщины на момент обращения были обследованы на инфекции, передающиеся половым путем, и имели также отрицательные результаты исследования на условно-патогенную микрофлору. Основными задачами кольпоскопии являются анализ общего состояния влагалища, шейки матки (степень регенерации). Клинические данные и результаты кольпоскопии свидетельствовали о том, что у всех пациенток произошло заживление белым струпом. Последний полностью самостоятельно отделялся без боли и кровотечения к 9–12-м суткам у женщин в группах исследования. При этом лимфорея практически отсутствовала (слабовыраженная лишь у 1 пациентки). Температурная реакция, болевой синдром отсутствовали. Эффективность проведенной терапии оценивали по следующим критериям.

Полный эффект – неизмененный многослойный плоский эпителий на всем протяжении экзоцервикса, отсутствие рецидива, цилиндрическая форма и округлый внутренний зев. Полная эпителизация наблюдалась к 26–28-му дню в группе сравнения у 74% (20 пациенток) и к 19–22-му дню в основной группе у 87,9 % (29 пациенток). Неполный эффект – неизмененный многослойный плоский эпителий на всем протяжении экзоцервикса, кроме участка слизистой оболочки, покрытой цилиндрическим эпителием, величиной более 5 мм вокруг наружного зева, либо рецидив заболевания шейки матки через 12 мес и более, в основной группе у 4 обследованных (12%) с CIN II, в группе сравнения у 7 пациенток (25,9%). Отсутствие эффекта – рецидива заболевания шейки матки ранее 12 мес после проведенного лечения не отмечали ни в одной из групп, которые были задействованы в нашем проспективном исследовании.

Таким образом, во всех случаях применения петлевой электроконизации шейки матки отмечалось отсутствие грубого струпа после коагуляции, а также бескровность процедуры, малоболезненность, значительное сокращение времени операции и реабилитации. При проведении контрольной кольпоскопии в основной группе пациенток, которым была проведена комбинированная терапия (терапия Повидином и петлевая электроконизация шейки матки), средний срок полной эпителизации составлял 26,2±2,2 сут. По-видимому, такой результат объяснялся не только особенностями репарации после радиоволнового воздействия (регенеративные процессы в зоне воздействия радионожа характеризуются незначительной лейкоцитарной инфильтрацией и преобладанием пролиферативной фазы, обеспечивает надежный гемостаз и сопровождается минимальной зоной бокового коагуляционного некроза), но и предварительной санацией влагалища и шейки матки Повидином, что стало профилактикой осложнений воспалительного характера.

В группе сравнения у обследуемых после монотерапии (радиохирургическое удаление патологически измененной слизистой оболочки шейки матки), при кольпоскопии срок полной эпителизации составлял 31,4±3,6 сут. Бактериологическое исследование, проведенное через 1 месяц после оперативного вмешательства в группе пациентов, которым проводилась предварительная санация влагалища препаратом Повидин показало отсутствие воспаления – у 100% пациентов. В группе сравнения отсутствие воспаления отмечалось у 92% пациентов. Представленные данные свидетельствовали о необходимости применения препарата Повидин (повидон-йод) в предоперационый период для улучшенной регенерации тканей после петлевой конизации шейки матки. В ходе исследования побочных эффектов и индивидуальной непереносимости препарата Повидин (повидон-йод) отмечено не было. Ранняя эпителизация после конизации шейки матки наблюдалась у женщин основной группы, что подчеркивает необходимость санации влагалища препаратом Повидин перед конизацией.

ВЫВОДЫ

При оценке эффективности интравагинального использования свечей Повидин (повидон-йод) у женщин с патологией шейки матки (CIN ІІ) после проведенной санации перед конизацией шейки матки установлено, что данный препарат обладает хорошей переносимостью и демонстрирует бактерицидные, противовоспалительные и регенерационные свойства, а также способствует полноценной эпителизации шейки матки, что позволяет рекомендовать более широкое применение препарата Повидин в клинической практике.

Оцінювання ефективності використання препарату Повідин (повідон-йод) у пацієнток перед хірургічним лікуванням CIN II Г.В. Чайка, О.А. Таран, Т.В. Лобастова

Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (CIN) – порушення будови, диференціації та дозрівання епітелію шийки матки, що зустрічається з частотою від 5% до 17% жіночого населення. На сьогоднішній день не відзначається зниження частоти цієї патології, незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених вивченню даної патології. Метою дослідження було оцінювання ефективності та безпеки застосування препарату Повідин (повідон-йод) перед хірургічним лікуванням пацієнток з CIN ІІ. У дослідженні брали участь 60 пацієнток віком від 25 до 40 років з діагностованим CIN ІІ, яким передбачалося проведення конізації шийки матки. Для передопераційної підготовки 33 пацієнтки основної групи отримували препарат Повідин у формі вагінальних супозиторіїв протягом 10 днів по 1 супозиторію 1 раз на добу. Група порівняння – 27 жінок, які не проводили санацію піхви. Продемонстровані добра переносимість пацієнтками повідон-йоду (препарату Повідин), прискорення процесів епітелізації шийки матки, що дозволяє рекомендувати на більш широке застосування Повідину в клінічній практиці.
Ключові слова: патологія шийки матки, регенерація, деструктивне лікування, конізація, CIN ІІ, Повідин.

Efficiency rating Рovidine (povidоne-iodine) in patients before surgery CIN II G.V. Chayka, O.A. Taran, T.V. Lobastova Cervical intraepithelial neoplasia (CIN) – a violation of the structure, differentiation and maturation of cervical epithelium. Occurs with a frequency of 5% to 17% of the female population. To date, no marked reduction in the incidence of this disease, despite the large amount of research devoted to the study of this disease.The aim of our study was to evaluate the efficacy and safety of Рovidine (povidоne-iodine) prior to surgical treatment of patients with CIN II. Studied 60 patients aged 25 to 40 years diagnosed with CIN II, which faced a cervical conization. To pre-main group 33 patients used the drug povidine in the form of vaginal suppositories for 10 days, 1 St 1 time per day. Comparison group – 27 women who did not spend Vaginal. Proved good tolerance by patients povidоne-iodine (Рovidine), the acceleration of epithelialization of the cervix, which allows you to qualify for a wider application Рovidine in clinical practice.
Key words: сervical Pathology, regeneration, destructive treatment, conization, CIN II, povidine.

Сведения об авторах

Чайка Григорий Васильевич – Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова, 21018, г. Винница, ул. Пирогова, 56
Таран Оксана Анатольевна – Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова, 21018, г. Винница, ул. Пирогова, 56. E-mail: taranoa@ukr.net
Лобастова Татьяна Валерьевна – Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова, 21018, г. Винница, ул. Пирогова, 56

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Жуковская И.Г., Семенова М.В. Оценка эффективности использования Фарматекса (бензалкония хлорида) у женщин с заболеваниями шейки матки после применения деструктивных методов лечения // Здоровье женщины, 2014 — 2(88): 97–100.
2. Антонюк М.И., Особенности клиники, диагностики и лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки, осложненных цервицитами: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – К., 2012. Статья поступила в редакцию 17.02.2015
3. Дамиров М.М. Радиоволновые, криогенные и лазерные технологии в диагностике и лечении в гинекологии. – М.: Бином, 2011. – 320 с.
4. Онкологический потенциал различных патологических состояний шейки матки / Н.Л. Овсянкина, Н.Ю. Мелехова, А.Н. Иванян [и др.] // Журнал акушерских и женских болезней. – 2006. – T. LV. – Выпуск 3. – С. 17–19.
5. Вакуленко Г.А. Ключевые звенья патогенеза рака шейки матки, определяющие клинические перспективы / Г.А. Вакуленко, Е.П. Манжура, И.Б. Щепотин // Здоровье женщины – 2006. – № 2 (26). – С. 202–206.
6. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. В помощь практикующему врачу. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 192 с.
7. Профилактика рака шейки матки: Руководство для врачей. – М.: МЕДпресс-информ, 2012. – 192 с.
8. Роговская С.И. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция / Липова Е.В./ Москва: ООО Медиабюро Статус презенс, 2014. – С. 653–686.

9. Jacus S. Margin status and excision of cervical intraepithelial neoplasia / Edmons P., Dunton C., King A.S. // Obstet. Gynecol.Surv. – 2000. – Vol. 55, N 8. – P. 520–527.
10. Ramphul M. An unusual reproductive of consequence of needle exision of the transformation zone / Dimitriou E., Byrne B. // BMJ. – 2008. – Vol. 337. – P. 343.

Статьи по Хинофуцину

Лечение воспалительных заболеваний половых органов грибковой этиологии у женщин фертильного возраста в амбулаторных условиях

В.В. Подольский, Вл.В. Подольский
ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины», г. Киев
Представленные в статье данные о кандидозном поражении половых органов у женщин имеют значение для практикующих врачей и подтверждают необходимость взвешенного подхода к вопросам лечения этой инфекции с использованием новых препаратов.

Ключевые слова: хронические воспалительные заболевания женских половых органов, вагинальный кандидоз, Хинофуцин-ЛХ.

Среди нарушений репродуктивного здоровья женщины фертильного возраста одной из наиболее серьезных проблем являются воспалительные заболевания половых органов. Именно они являются тем этиологическим фактором, который играет решающую роль в развитии широкого спектра гинекологической патологии. Так, к примеру, в 90% тканей содержащих эндометриоидные гетеротопии, при морфологическом исследовании определяется лимфоцитарная инфильтрация. Поэтому на первый план выходит вопрос своевременной и эффективной диагностики этиологического фактора воспалительного процесса органов малого таза и последующей адекватной терапии. Одной из наиболее распространенных причин обращения к гинекологу в последние годы являются симптомы вульвовагинального кандидоза (ВВК), в результате чего эта инфекция стоит на втором месте среди всех инфекций влагалища и составляет более 35% всех воспалительных заболеваний наружных половых органов [1–5]. Более чем половине современных женщин в возрасте 25 лет хотя бы один раз ставился диагноз ВВК [6], а по данным зарубежных исследований, до 75% женщин детородного возраста имели один эпизод ВВК, а 50% – повторный эпизод [4].

Большинство авторов [7] характеризует вагинальный кандидоз (ВК) как грибковое заболевание слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Грибы Candida – одноклеточные условно-патогенные растительные аэробные микроорганизмы, насчитывающие более 150 видов, из них около 20 могут быть возбудителями кандидоза у человека [4]. Грибы рода Cаndida широко распространены в природе и встречаются на почве, продуктах питания, предметах обихода. У человека основным резервуаром грибов рода Cаndida является кишечник, и при снижении защитных сил организма происходит их трансформация из практически безобидного сапрофита в агрессивного, порою неконтролируемого возбудителя. Из всех представителей рода Cаndida наиболее патогенным является вид C.albicans (65–70% случаев). C.albicans является компонентом микрофлоры, симбионтной для человека (условно-патогенный микроорганизм с высоким уровнем носительства). Носительство кандид, не имеющее клинических проявлений заболевания, обнаруживается в полости рта у 10–15%, на коже – у 10%, в содержимом кишечника – у 65–80% населения. Частота кандидоносительства при беременности возрастает до 90%. В то же время за последние 10 лет распространенность ВК, вызванного прочими видами Candida (С. glabrata, С. tropicalis, а также C. guilermondi, С. parapsilosis, С. krusei, С. pseudotropicalis и др.), увеличилась почти вдвое.

Причины активного размножения грибов рода Candіda в случаях, когда количество колоний превышает 103 КОЕ/мл, до сих пор до конца не изучены. Предрасполагающими факторами к развитию кандидоза являются гиперэстрогения, увеличение уровня прогестерона, накопление гликогена в клетках вагинального эпителия, что приводит к сдвигу рН влагалищного содержимого в кислую сторону (< 4,5), иммуносупрессия, беременность, сахарный диабет, гормональная и внутриматочная контрацепция, особенности диеты, полового поведения и половой гигиены (частые половые контакты, частая смена половых партнеров, частые орально-генитальные и анально-генитальные контакты, использование прокладок и тампонов, частое подмывание, использование местных антисептиков, антибиотиков, иммунодепрессантов, психоэмоциональные факторы и др.) [4]. C. allbicans вызывает до 90% случаев поверхностного и до 50–70% – глубокого кандидоза, что сопровождается поражением слизистой оболочки полости рта, вульвы, влагалища у женщин, воспалением крайней плоти и головки полового члена у мужчин (баланопостит) [6, 8–10].

Развитие кандидозной инфекции в организме происходит в несколько этапов:

1) адгезия грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией;
2) внедрение их в эпителий;
3) преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки влагалища;
4) инвазия в соединительную ткань;
5) преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;
6) гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

В большинстве случаев грибы прикрепляются к поверхности слизистой оболочки влагалища
(адгезия) и, после преодоления эпителиального барьера, тканевых и клеточных защитных механизмов,
происходит их инвазия в эпителий. На этом уровне инфекция, как правило, персистирует в течение
длительного времени, сохраняясь годами [11].

В пораженных тканях грибы рода Cаndida могут находиться как в виде дрожжевых клеток
(бластоспор), так и в виде нитей (псевдомицелий). При благоприятных условиях бластопоры
трансформируются в псевдомицелий, который осуществляет инвазию [4]. Однако до настоящего
времени остается неясным, какие ситуации провоцируют переход от одной формы гриба к другой,
почему развивается грибковое воспаление вульвы и влагалища [11].

Клинические признаки вульвовагинального кандидоза у обследованных женщин (п=40)

 

Симптом

Количество пациенток с клиническими признаками (интенсивность, баллы)
1 2 3 4
Выделения 0 0 15 25
Зуд 0 0 26 14
Жжение 1 2 7 3
Диспареуния 2 0 4 1
Болезненность внизу живота 1 3 8 4
Инфильтрация 0 0 28 12
Гиперемия 0 0 27 13

Также в последние годы значительно увеличилась частота стертых и атипичных форм заболевания, а также хронических, резистентных к проводимой терапии случаев ВВК, что побуждает к поиску новых, более эффективных препаратов для лечения этого заболевания. Учитывая широкий спектр адаптационных возможностей грибов рода Candіda и участившиеся случаи оппортунизма, лечение ВВК до настоящего времени остается одной из важных проблем в акушерстве и гинекологии. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выработала основные стандарты и принципы лечения [12], которые предъявляются к инфекциям, передающимся половым путем (ИППП), и условно-патогенной микрофлоре (УПМ), в том числе и урогенитальному кандидозу. Лечение пробных больных является частью более обширной программы действий, которая называется «ведение случая заболевания, передаваемого половым путем».

Эти стандарты и принципы лечения ВОЗ включают: правильно установленный диагноз; эффективное лечение; просвещение (уменьшение последующего риска заражения), в том числе пропаганда использования презервативов; выявление половых партнеров и их лечение; клинические наблюдения, в том числе необходимые контрольные исследования. ВОЗ разработаны так же специальные требования, которым должны отвечать препараты, используемые для лечения заболеваний, вызванных УПМ, к ним относятся: эффективность не менее 95%; доступная цена; хорошая переносимость; малая токсичность; возможность однократного применения; пероральный прием; возможность назначения препарата в любом лечебном учреждении (центральном или периферическом); возможность назначения препарата во время беременности; медленное развитие резистентности микроорганизмов к средствам терапии.

В сегодняшнем арсенале гинеколога есть достаточное количество противогрибковых средств для системного и местного применения, которые разделяются на:

— препараты полиенового ряда (натамицин, нистатин, леворин, амфотерицин и др.);
— препараты имидазолового ряда (эконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол и др.);
— препараты триазолового ряда (флуконазол, итраконазол);
— прочие (гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и др.).

Ряд исследователей [4, 13] при остром проявлении заболевания предпочитают использовать препараты для местной терапии. По мнению других авторов [7], большим преимуществом системных препаратов противогрибкового действия являются удобство применения и распределение их во многие органы и ткани, что обеспечивает адекватное воздействие на возбудителя при любой локализации. В некоторых случаях, на наш взгляд, местной, в том числе и противорецидивной терапии, следует отдавать предпочтение. Учитывая выше изложенное, для лечения воспалительных заболеваний грибковой этиологии нижнего этажа половых органов у женщин фертильного возраста нами был использован препарат Хинофуцин-ЛХ в виде вагинальных суппозиториев. Выбор данного препарата был обусловлен его свойствами, а именно: действующее вещество (хлорхинальдол) обладает как антифунгальной активностью в отношении аскомицетов, дрожжевых и дрожжеподобных грибов (в том числе и Candida
albicans), так и антибактериальной активностью, действуя как на грамположительные, так и на грамотрицательные бактерии. Это является особенно актуальным, поскольку одной из основных особенностей течения кандидозов является их способность к ассоциации с бактериальной условно- патогенной флорой, которая имеет достаточно высокую ферментативную и лизирующую активность, что способствует проникновению кандид в ткани вагины [14–17].

Помимо этого, Хинофуцин-ЛХ содержит водорастворимую основу и водопоглощающие компоненты, за счет чего происходит связывание влагалищных выделений, что способствует эффективному проникновению действующего вещества в ткани, а также поддержанию постоянной терапевтической концентрации действующего вещества продолжительное время. Важным является и тот факт, что применение такой основы позволило снизить концентрацию хлорхинальдола до 15 мг в суппозитории, а следовательно, снизить риск возникновения побочных реакций при сохранении высокой антимикробной активности [18, 19]

Нами обследовано 40 женщин фертильного возраста (19–42 года). У всех включенных в исследование пациенток (100%) имелся острый ВВК. При этом пациентки предъявляли жалобы на зуд (100%) и жжение (32,5%) во влагалище различной степени интенсивности. Диспареуния наблюдалась у 17,5% обследуемых, на болезненность внизу живота жаловались 37,5% пациенток. Выраженная гиперемия и отечность наружных половых органов наблюдались практически у всех пациенток. У 23 (57,6%) женщин выявлен характерный “творожистый” налет на стенках влагалища (таблица). Во всех случаях диагноз был верифицирован на основании клинических проявлений и данных микроскопического и бактериологического исследования. У 13 (32,6%) пациенток при бактериоскопии обнаружена так же условно-патогенная бактериальная флора.

Хинофуцин-ЛХ назначали всем женщинам в амбулаторных условиях. Препарат назначался по 1 суппозиторию 1 раз в сутки в течение 10 дней. Пациенткам с микст-инфекцией дополнительно назначалась этиотропная терапия, но при этом местно использовался только препарат Хинофуцин-ЛХ. Эффективность терапии оценивали на основании динамики жалоб пациентки на зуд, боль и жжение, клинических признаков основного заболевания: гиперемия и отек слизистой оболочки влагалища, а также микроскопического исследования и бактериологического посева. В результате проведенного лечения наблюдался достаточно быстрый клинический эффект. Исчезновение симптомов заболевания на 3-й день лечения отмечалось у 14 (35%), на 5-й день – у 17 (42,5%) пациенток. К моменту окончания терапии лишь у 1 пациентки отмечался незначительный зуд и гиперемия влагалища. По окончании терапии грибы рода Candida при микробиологическом исследовании выявлены у 2 пациенток, а через 1 мес после окончания лечения – у 1 пациентки.

ВЫВОДЫ

1. Проблема распространенности и лечения воспалительных заболеваний половых органов нижнего этажа грибковой и бактериальной этиологии остается актуальной.
2. При лечении кандидоза необходимо применять препараты с широким спектром антимикробной активности, поскольку кандидозная инфекция в абсолютном большинстве случаев ассоциируется с бактериальной условно-патогенной микрофлорой (микст-инфекция).
3. Одним из методов успешного лечения этих заболеваний у женщин фертильного возраста в амбулаторных условиях может являться использование препарата Хинофуцин-ЛХ в виде вагинальных суппозиториев, который обладает как антифунгальным, так и антибактериальным действием.
4. Хинофуцин обладает выраженным клиническим эффектом, который проявляется быстрым устранением клинических проявлений и санацией влагалища. Эффективность лечения ВВК Хинофуцином составляет 97,5% (по 1 суппозиторию 1 раз в сутки в течение 10 дней). Лікування запальних захворювань статевих органів грибкової етіології в жінок фертильного віку в амбулаторних умовах В.В. Подольський, Вл.В. Подольський

Представлені у статті дані про кандидозні ураження статевих органів у жінок мають значення для практикуючих лікарів і підтверджують необхідність зваженого підходу до питань лікування цієї інфекції із застосуванням нових препаратів.
Ключові слова: хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів, вагінальний кандидоз, Хінофуцин-ЛХ.
Treatment of mycetogenic genital organs inflammatory diseases in fertile women on an outpatient basis V.V. Podolsky, Vl.V. Podolsky

The data about candida-affection sexual organs have offered in this literature review have significance for the practical physician and confirm the necessity of the thoughtful approach to treatment this infection.
Key words: female sex organs chronic sickness, vaginal candidos, treatment.

ЛИТЕРАТУРА

1. Подольский В.В., Дронова В.Л.
Лечение грибковой инфекции у женщин с хроническим воспалительным заболеванием гениталий // Здоровье женщины. – 2003. – № 1 (13). – С. 23–25.
2. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз: природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, диагностика и лечение. – М., 2000. – 472 с.
3. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагинальный кандидоз. – М., 1997. – С. 89–91.
4. Рожковская Н.Н. Генитальный кандидоз у женщин репродуктивного возраста: старые и новые аспекты проблемы //Здоровье женщины. – 2004. – № 4 (20). – С. 49–51.
5. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем: Руководство для врачей. – М., 1999.
6. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Караулов и соавт. Вагинальный кандидоз: этиология, эпидемиология, патогенез //Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2000. – № 2. – С. 99–107.
7. Подольский В.В., Дронова В.Л., Лысаная Т.О., Латышева З.М. Особенности лечения грибкового поражения кишечника у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов //Здоровье женщины. – № 3 (19). – 2004. – С.85–87.
8. Аржанова О.Н., Савичева А.М., Цыбулевская Н.Г. Применение пимафуцина в комплексной терапии кандидозного вульговагинита у беременных // Акуш. и гинекол. – 2004. – № 2. – С. 54–55.
9. Запорожан В.Н., Цегельский М.П. Акушерство и гинекология. – К.: Здоров’я, 1996.
10. Тихонова О.В., Наймушина Н.В. Хронический кандидоз гениталий у женщин репродуктивного возраста // Акуш. и гинекол. – № 4. – C. 58–59.
11. Слободяник О.Я., Гордеева Г.Д. Использование пимафуцина для профилактики инфекционных осложнений травмы промежности у беременных с генитальным кандидозом //Здоровье женщины. – 2002. – № 4 (12). – С. 27–29.
12. Аковбян В.А. Основные принципы и национальные стандарты лечения наиболее распространенных ИППП. Требования ВОЗ /Сб. материалов рабочих совещаний дерматовенерологов и акушеров-гинекологов 1999–2000 гг. «Современные методы диагностики, терапии и профилактики ИППП и других урогенитальных инфекций».– С. 8–10.
13. Подольский В.В., Дронова В.Л. Лечение грибковой инфекции у женщин с хроническим воспалительным заболеванием гениталий // Здоровье женщины. – 2003. – № 1 (13). – С. 23–25.
14. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз (диагностика и лечение). Дис. … канд. мед. наук. – М., 1996. – С. 141.
15. Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. /РМЖ. – 1998. – № 6 (5). – С. 72–79.
16. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье / Сб. материалов рабочих совещаний дерматовенерологов и акушеров-гинекологов 1999–2000 гг. «Современные методы диагностики, терапии и профилактики ИППП и других урогенитальных инфекций». – С. 22–25.
17. Porozanova V., Bozanova S. //Arsh. Ginecol. (Sofia). – 2000. – 39 (2). – Р. 54–55.
18. Исследование высвобождения некоторых лекарственных веществ из различных основ для мазей и суппозиториев / Е.П. Безуглая, А.Г. Фадейкина, А.А. Лысокобылка и др. // Фармаком. – 1999. – № 1. – С. 26-29.
19. Разработка вагинальных суппозиториев антимикробного действия на новых гидрофильных основах / Безуглая Е.П., Зинченко А.А., Ляпунов Н.А. и др. // Фармаком. – 2001. – № 3. – С. 84–91.
Журнал «ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ» №4 (70)/2012

Статьи по Хинофуцину

ЛЕЧЕНИЕ ЭКЗО- И ЭНДОЦЕРВИЦИТОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ МИКСТ-ИНФЕКЦИЕЙ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ГЕНИТАЛИЙ, У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

Доц. О. В. ДОЛЕНКО

Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина

Проведено изучение клинической эффективности вагинальных суппозиториев, содержащих хлорхинальдол, при экзо- и эндоцервицитах, ассоциированных с неспецифической микст-инфекцией нижнего отдела гениталий, у женщин репродуктивного возраста на основании результатов клинического, бактериологического исследований, а также кольпоцервикоскопии.
Ключевые слова: экзо- и эндоцервицит, неспецифические инфекции, вагинальные суппозитории Хинофуцин, клиническая эффективность, женщины репродуктивного возраста. В настоящее время отмечен рост инфекционно-воспалительных заболеваний у женщин в возрасте социальной и репродуктивной активности. В общей структуре гинекологической заболеваемости частота дисбиозов вагинального биотопа и воспалительных заболеваний шейки матки, ассоциированных с неспецифической микст-инфекцией нижнего отдела гениталий, варьирует в пределах 65-75% и не имеет отчетливой тенденции к снижению [1-4].

Широкое и не всегда обоснованное применение антибактериальных препаратов системного действия, в первую очередь антибиотиков, способствует формированию резервуаров условно- патогенной микрофлоры, селекции новых патогенов, которые вовлекаются в инфекционно-воспалительный процесс, что приводит к снижению противоинфекционной защиты генитального тракта и адаптационных возможностей организма женщины. На современном этапе характерной особенностью воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий женщин является превалирование микст-форм патогенных и условно-патогенных микроорганизмов [4-6].
Учитывая тот факт, что влагалище и шейка матки представляют собой единую анатомо- функциональную систему, изменения шейки матки при большинстве вагинальных дисбиозов, обусловленных неспецифической микст-инфекцией, представлены экзо- и эндоцервицитами. Их лечение предполагает применение антибактериальных, противовоспалительных препаратов, чаще локального действия, направленных на эрадикацию и элиминацию возбудителей, профилактику хро- низации процесса и предотвращение возможных рецидивов [3].

Преимуществами препаратов локального действия, в частности вагинальных суппозиториев, являются их высокая биодоступность, отсутствие повреждающего действия на сапрофитную аутомикрофлору, простота применения, исключение риска побочных реакций, профилактика фоновых (предраковых) заболеваний шейки матки, что имеет особую медико-социальную значимость [1]. Один из таких препаратов — вагинальные суппозитории Хинофуцин («Лекхим», Украина), содержащие действующее вещество хлорхинальдол, 0,015 г. Хинофуцин подавляет синтез мембранных белков и дыхательных ферментов микроорганизмов, обладая бактерицидными свойствами, имеет широкий спектр противомикробного действия антибактериальную, противогрибковую и антипротозойную активность.

Кроме того, преимуществом Хинофуцина является уникальная гидрофильная основа суппозитория, которая обеспечивает дегидратацию слизистой оболочки влагалища, снятие отека, поглощение влагалищных выделений, регулирует высвобождение действующего вещества во времени —поддерживает его терапевтическую концентрацию в течение продолжительного периода. Хинофуцин содержит минимально эффективную концентрацию хлорхинальдола (0,015 г), что обеспечивает оптимальное соотношение высокой антимикробной эффективности и безопасности препарата. Кроме того, это лекарственное средство не способствует формированию резистентности микроорганизмов, также отсутствует перекрестная резистентность с антибиотиками и антимикробными препаратами других фармакологических групп.

Цель работы

Цель данной работы — изучить клиническую эффективность вагинальных суппозиториев, содержащих хлорхинальдол, в частности Хинофуцина, при экзо- и эндоцервицитах, ассоциированных с неспецифической микст-инфекцией нижнего отдела гениталий, у женщин репродуктивного возраста. Нами было проведено комплексное обследование 95 женщин в возрасте от 18 до 42 лет, у которых патологические изменения шейки матки были представлены экзо- и эндоцервицитами. Больные были разделены на три репрезентативные клинические группы: первую (основную) составили 30 пациенток, у которых воспалительные изменения шейки матки проявлялись в виде эндоцервицита; вторую (основную) — 35 женщин с воспалительными изменениями шейки матки в виде экзоцервицита; в группу контроля вошли 30 пациенток без признаков воспалительного процесса шейки матки и влагалища.

Пациенткам обеих основных и контрольной групп были выполнены общеклиническое, гинекологическое обследования, бактериологическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала, простая и расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование. Учитывался преморбидный фон, характер менструальной функции, наличие в анамнезе воспалительных заболеваний
органов малого таза и экстрагенитальных заболеваний. Лечение пациенток основных групп с экзо- и эн- доцервицитом проводили путем интравагинального применения Хинофуцина: по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 7-10 дн. Его клиническую эффективность оценивали на основании результатов клинического, бактериологического и иммунологического исследований. При изучении преморбидного фона у 48 (73,8%) пациенток основных групп отмечался перенесенный двухсторонний сальпингоофорит с проведением в амбулаторных условиях антибактериальной, противовоспалительной терапии, у 17 (26,1 %) больных на фоне перенесенного воспалительного процесса органов малого таза наблюдалось нарушение менструального цикла по типу дисменореи.

Анализ клинической симптоматики

При анализе клинической симптоматики у 48 (73,8%) больных основных групп с экзо- и эндо-цервицитом наблюдались обильные выделения из половых путей слизисто-гнойного характера, явления диспареунии. При цитологическом исследовании отделяемого влагалища и цервикального канала у 56 (86,1%) пациенток основных групп до лечения определялось повышенное количество эпителиальных клеток, слизи, количество лейкоцитов превышало 20-30 в поле зрения, ключевые клетки отсутствовали. Микробный пейзаж был представлен кокковобациллярной микрофлорой при чистоте влагалища III-IV степени. При кольпоцервикоскопии у 22 (73,3%) больных первой основной группы с неспецифическим эндоцервицитом наблюдались гиперемия слизистой оболочки шейки матки, обильные гомогенные выделения, наличие мелких кист, расширение петель и усиление сосудистого рисунка.
У 19 (54,2%) пациенток второй основной группы с неспецифическим экзоцервицитом изменения слизистой оболочки шейки матки были представлены в виде мелкоточечных включений с выраженным сосудистым рисунком, у 24 (68,5%) — отмечен выраженный отек подэпителиальной стромы. Сочетание экзо- и эндоцервицита с доброкачественными фоновыми процессами в шейке матки установлено у 18 (27,6%) пациенток обеих основных групп в виде эктопии цилиндрического эпителия, у 8 (12,3%) — доброкачественной зоны трансформации на стыке многослойного плоского и цилиндрического эпителия шейки матки. При бактериологическом исследовании отделяемого цервикального канала и влагалища у обследуемых больных основных групп до проведения лечения была обнаружена сочетанная неспецифическая микст-инфекция вагинального биотопа на фоне подавления лактобациллярной микрофлоры.

У всех пациенток основных групп с неспецифическим экзо- и эндоцервицитом микробный пейзаж был представлен Гр “–” і Гр “+” — микроорганизмами в различной степени колонизации: St. aureus l (r КОЕ/мл — в 38 (58,4%) случаях, St. epidermidis 10 5 КОЕ/мл — в 23 (35,3 %), Bacteroides fragilis — в 17 (26,2%), Peptostreptococcus spp. 10 4 КОЕ/мл — в 21 (32,3%), Escherichia coli 10 4 КОЕ/мл — у 42 (64,6%) больных на фоне снижения количества Lactobacillus spp. Дрожжеподобные грибы рода Candida spp. 10 4 КОЕ/мл выявлены лишь в 9 (13,8%) случаях. У пациенток контрольной группы микробный пейзаж отделяемого влагалища и цервикального канала был представлен Гр- и Гр + — микроорганизмами в непатогенной колонизации на фоне преобладания Lactobacillus spp. После проведения лечения вагинальными суппозиториями Хинофуцин, при бактериоскопии отделяемого влагалища и цервикального канала к 7-м суткам лечения у 42 (64,6%) пациенток обеих групп наблюдались уменьшение слизистых выделений из половых путей, отсутствие явлений диспареунии, снижение уровня лейкоцитов в отделяемом влагалища и цервикального канала до 10-15 в поле зрения. К 10-м суткам лечения у 48 (73,8%) пациенток отмечено значительное снижение количества эпителиальных клеток, уровня лейкоцитов до 5-10 в поле зрения. В микробном пейзаже вагинального биотопа превалировала лактобациллярная микрофлора в колонизации более 10 6 КОЕ/мл. Чистота влагалища соответствовала I-II степени, что отвечало показателям нормоценоза. При бактериологическом исследовании отделяемого влагалища и цервикального канала у 59 (90,7 %) больных зафиксировано снижение титров колонизации Staph, aureus — до 10 2 КОЕ/мл, Staph, epidermidis — до 10 4 КОЕ/мл, Escherichia coli — до 10 3 КОЕ/мл, Peptostreptococcus spp. — до 10 2 КОЕ/мл на фоне преобладания лактобациллярной микрофлоры — Lactobacillus spp.

При кольпоцервикоскопии, проведенной на 7-е сутки лечения, у 56 (86,2 %) пациенток основных групп отсутствовали мелкоточечные вкрапления с выраженным сосудистым рисунком на фоне сохраняющейся незначительной гиперемии слизистой оболочки шейки матки и умеренных слизистых выделений из половых путей. К 10-м суткам лечения у 48 (72,8%) пациенток не наблюдалось гиперемии слизистой оболочки шейки матки, отека подэпителиальной стромы, у 58 (89,2%) — отмечены скудные гомогенные слизистые выделения из половых путей. На основании результатов всестороннего обследования больных с экзо- и эндоцервицитами, ассоциированными с неспецифической микст- инфекцией нижнего отдела гениталий, можно сделать вывод, что Хинофуцин («Лекхим», Украина), содержащий действующее вещество хлорхинальдол, способствует эффективной эрадикации патогенной кокково-бациллярной микрофлоры без подавления сапрофитной аутофлоры. Препарат оказывает выраженное противовоспалительное действие, способствует восстановлению микробиоценоза вагинального биотопа. Высокая биодоступность, простота применения, отсутствие побочных эффектов позволяют использовать вагинальные суппозитории хинофуцин при инфекционно-воспалительных заболеваниях влагалища и шейки матки у женщин репродуктивного возраста.

Список литературы

1. Венцковский Б. М. Микроэкологические аспекты репродуктивного здоровья женщины и современные подходы к его поддержанию / Б. М. Венцковский, В. А. Товстановская, Д. С. Янковский // Здоровье женщины.— 2002.— № 3 (И).— С. 86-91.
2. Генитальные инфекции и патология шейки матки; под ред. В. Н. Прилепской, Е. Б. Рудаковой.— Омск: ИПЦ ОмГМА, 2004.- 212 с.
3. Кира Е. Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье / Е. Ф. Кира // Жури, акушерства и женских болезней.- 1999.- Т. 48, вып. 2.- С. 71-78.
4. Сметник В. П. Неоперативная гинекология: рук. Для врачей / В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович.— М.: Медицинское информационное агентство, 2001.— 195 с.
5. Прилепская В. Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения / В. Н. Прилепская // Гинекология.— 2000.— № 2 (2).- С. 57-59.
6. Уварова Е. В. Влагалище как микроэкосистема в норме и при воспалительных процессах гениталий различной этиологии (обзор литературы) / Е. В. Уварова, Ф. Ш. Султанова // Гинекология.— 2002.- Т. 4, № 4.- С. 189-195.

ЛІКУВАННЯ ЕКЗО-1 ЕНДОЦЕРВІЦИТІВ, АСОЦІЙОВАНИХ ІЗ НЕСПЕЦИФІЧНОЮ МІКСТ-ІНФЕКЦІЄЮ НИЖНЬОГО ВІДДІЛУ ГЕНІТАЛІЙ, У ЖІНОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВІКУ

О. В. ДОЛЕНКО

Проведено дослідження клінічної ефективності вагінальних супозиторіїв, що містять хлорхіналь-дол, при екзо- й ендоцервіцитах, асоційованих із неспіцефічною мікстінфекціею нижнього відділу геніталій, у жінок репродуктивного віку на підставі результатів клінічного, бактеріологічного досліджень, а також кольпоцервікоскопії.
Ключові слова: екзо- й ендоцервіцит, неспецифічні інфекції, вагінальні супозиторії хінофуцин, клінічна ефективність, жінки репродуктивного віку

TREATMENT OF ЕХО- AND ENDOCERVICITIS ASSOCIATED WITH NONSPECIFIC MIXED INFECTIONS OF THE LOWER GENITALS IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE

О. V. DOLENKO

Clinical efficiency of vaginal suppositories containing chlorchinaldol was investigated in women of reproductive age with exocervicitis and endocervicitis associated with nonspecific mixed infection of the lower genitals, based on the results of clinical, bacteriological studies and colpocervicoscopy.

Key words: exocervicitis, endocervicitis, nonspecific infections, vaginal suppositories chinofucin, clinical
efficiency, women of reproductive age.
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ЖУРНАЛ, 2017, № 2. УДК 618.15-002-053.81