ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕГО ПЕПТИДНОГО ПРЕПАРАТА ЛИАСТЕН В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ

     Е.С.Готько

д.м.н., проф., зав. каф. клинической онкологии и лучевых методов диагностики ФПО УжНУ

В последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в Украине, происходит рост заболеваемости раком толстой кишки (РТК). В настоящее время в структуре онкологической заболеваемости РТК вышел на третье место. Заболеваемость злокачественными новообразованиями слепой и ободочной кишки среди мужчин составляет 11,6, а среди женщин – 9,2 на 100 тыс. взрослого населения. Заболеваемость раком прямой кишки соответственно составила среди мужчин 11,0, а среди женщин –7,1 на 100 000 населения. [1,6]. В некоторых странах Западной Европы и Америки колоректальный рак переместился на второе место по частоте. В США ежегодно выявляется 150 000 новых случаев злокачественных новообразований толстой кишки. Наиболее часто РТК выявляется у лиц старше 50 лет с постепенным снижением уровня заболеваемости в группах населения в возрасте после 75 лет. [2, 4].  Но, не смотря на довольно четкое увеличение частоты РТК в старших возрастных группах, все чаще это заболевание диагностируют в молодом возрасте, особенно наследственные формы заболевания. Таким образом, проблема диагностики и лечения РТК приобрела в настоящее время важное социальное значение.

К лечению заболевших людей необходимо подходить комплексно. Основным методом является хирургический. В последнее десятилетие резектабильность РТК составляет 70–80%, послеоперационная летальность сократилась до 5%. Пятилетние результаты выживаемости больных в большинстве стран колеблются в диапазоне 50–60%.

Лучевая терапия включена в стандарт лечения рака прямой кишки для уменьшения стадийности предоперационно, для сокращения частоты локальных рецидивов послеоперационно и в качестве основного метода лечения неоперабельного местнораспространенного рака прямой кишки. Было проведено множество исследований, позволивших подобрать оптимальный режим адъювантной терапии для лечения рака толстой кишки.

Часть больных со II и все больные с III стадией (стадии В и С по Dukes) должны получать адъювантную терапию – вспомогательное, дополняющее хирургические и лучевые методы, лекарственное лечение. Иногда такую терапию называют профилактической. Целью адъювантной терапии является эрадикация микрометастазов рака после удаления или лучевого излечения первичной опухоли. Невидимые метастазы служат причиной неудовлетворительных результатов хирургического или лучевого лечения первичного опухолевого очага. Задачами адъювантной химиотерапии являются увеличение продолжительности безрецидивного периода, уменьшение частоты развития рецидивов болезни и, как следствие этого – увеличение продолжительности жизни больных. Для осуществления адъювантной химиотерапии используют противоопухолевые агенты, высокоактивные при данном виде опухоли. Терапия должна быть длительной (месяцы), что обусловлено гетерогенностью популяции опухолевых клеток и прерывистой вследствие токсичности химиотерапии. Это направление содержит в себе такие опасности, как развитие резистентного к проводимому лекарственному лечению рецидива болезни или вторичных опухолей. Но правильное применение адъювантной химиотерапии позволяет продемонстрировать ее преимущества при целом ряде злокачественных новообразований человека, в том числе и при колоректальном раке. [3,7].

Одним из самых эффективных препаратов в лечении РТК является 5-фторурацил и его комбинации (с левамизолом, лейковорином и пр.). Окончательное мнение среди онкологов по поводу ценности профилактического применения фторурацила и левамизола сложилось после публикации итогов межгруппового международного исследования (Moertel). На фоне такой терапии в группе больных со стадией Dukes С летальность сократилась на 33%, а частота рецидивов на 41% по сравнению с контролем. Тем не менее эта комбинация уступает в популярности режиму фторурацил + кальция фолинат. Из новых препаратов, проявивших активность при РТК, следует отметить оксалиплатин. Он относится к 3–й генерации ненефротоксических производных платины и в комбинации с фторурацилом и лейковорином представляет один из наиболее эффективных режимов химиотерапии при метастатическом колоректальном раке (12–15). Эффективное применение оксалиплатина у больных раком толстой кишки II и III стадий – подтверждено в международном многоцентровом исследовании MOSAIC. [8].

Известно, что в ходе химиотерапии цитостатическое повреждение кроветворных клеток костного мозга приводит к снижению числа лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Наиболее опасным при этом является развитие нейтропении, так как нейтрофилы представляют собой один из главных компонентов естественной защиты организма против инфекции. Степень и длительность нейтропении, развивающейся после химиотерапии, в значительной степени определяет количество жизнеопасных инфекционных осложнений.

Однако малообоснованное назначение антибактериальных препаратов и антимикотиков для «перестраховки» зачастую приводит к ухудшению состояния больных и течения основного заболевания из-за небезысвестных иммуносупрессивных свойств этих препаратов, а также их ощутимых гепатотоксических и нефротоксических эффектов. В  связи с этим онкологи видят перспективу в применении эффективных и относительно безопасных иммунокорректоров пептидной природы, которые в последние годы хорошо зарекомендовали себя в клинической практике.

Одним из таких препаратов является Лиастен (глюкозаминил-мурамил-пентапептид), оригинальный иммуномодулятор природного происхождения с широким спектром действия (производитель –  «Энзим», Украина). Он представляет собой фрагменты клеточной стенки лактобактерий. Лиастен стимулирует функцию макрофагов и нормализирует количество Т-лимфоцитов; активирует клетки моноцитарно-макрофагального ряда, фагоцитоз, повышает активность лизосомальных ферментов, продукцию активных форм кислорода, усиливает цитотоксический эффект макрофагов по отношению к опухолевым клеткам. Препарат усиливает синтез провоспалительных цитокинов, в частности интерлейкина-1; повышает цитотоксическую активность естественных клеток-киллеров. Иммуномодулирующая активность Лиастена проявляется также в том, что препарат сохраняет эндокринную функцию тимуса, способствует уменьшению циркулирующих иммунных комплексов. Лиастен способствует стимуляции лейкопоэза, обладает слабым антиметастатическим и противоопухолевым действием, уменьшает выраженность побочных эффектов химио- и лучевой терапии. Препарат не имеет эмбриотоксического, мутагенного и тератогенного действия.

Лиастен назначают как иммуномодулирующее средство при различных заболеваниях, сопровождающихся вторичным иммунодефицитом, лейкопенией, в частности при химио- и лучевой терапии больных онкологического профиля и пациентов с лейкозом с целью снижения токсического действия цитостатиков; при острых и хронических лучевых поражениях; при хирургическом лечении онкологических заболеваний и пациентов других категорий. Лиастен показан при острых и хронических бактериальных и вирусных инфекциях, для лечения пациентов с лейкопенией различного происхождения.

Целью нашей работы было сравнение эффективности и безопасности адъювантных схем терапии больных колоректальным раком с использованием пептидного иммуномодулирующего препарата и без него. В исследование были включены 60 пациентов, 11 женщин и 49 мужчин в возрасте от 46 до 69 лет с разными стадими процесса согласно классификации TNM и с разными объемами оперативного вмешательства (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика больных КРР по стадиям заболевания

Исследуемые группы были сопоставимы по составу больных по стадиям заболевания (р=0,91).

В основной исследуемой группе больных (n=30) каждый цикл терапии включал 2–часовую инфузию лейковорина 200 мг/м2 площади поверхности тела и одновременно (с использованием У-образной инфузионной системы) 2–часовую инфузию оксалиплатина  85 мг/м2, далее болюсную инъекцию фторурацила 400 мг/м2 и затем 22–часовую инфузию фторурацила 600 мг/м2 в течение двух последовательных дней, каждые 14 дней. Всего курс противоопухолевого лечения предусматривает от минимум 4 до 12 циклов. С началом 2 цикла адъювантного лечения  в качестве иммуномодулирующего агента пациенты этой группы получали препарат Лиастен по схеме ступенчатой терапии: сначала инъекционно внутримышечно 0,002 г 1 раз в 5 дней (всего – 5 инъекций), а затем таблетки, по 1 таб. 2 раза в день сублингвально на протяжении последующих 10 дней. В контрольной группе (n=30) больным был назначен аналогичный курс адьювантной химиотерапии без применения Лиастена. Эффективность и безопасность исследуемого пептидного иммунокорректора оценивалась на основании оценки состояния больных, результатов лабораторных тестов, возможного влияния препарата на частоту и интенсивность проявления побочных эффектов проводимой химиотерапии до начала приема Лиастена, а также в контрольных точках через 2 недели и через 6 недель после начала применения препарата.

Для статистического анализа результатов исследования использованы методы вариационной статистики с оценкой частотных характеристик, средних величин, среднего квадратического отклонения. Сравнение показателей в динамике проводилось с использованием критерия Вилкоксона, а оценка значимости различий между группами по критерию Манна-Уитни. Сравнение групп по частотным характеристикам проводилось с использованием критерия Хи-квадрат (χ2) с поправкой Йетса. Анализ вероятности побочных эффектов адъювантной химиотерапии в контрольной и опытной группах пациентов проводили путем расчета отношения шансов (OR) с оценкой доверительных интервалов и уровней статистической значимости результатов.

Исходные уровни лабораторных показателей в исследуемых группах больных приведены в таблице 2.

Таблица 2

Исходные лабораторные показатели в основной и контрольной группах больных

Где р – оценка значимости различий исходных уровней показателей в основной и контрольной группах по критерию Манна-Уитни.

Как видно из представленных результатов, основная и контрольная группы сопоставимы – различия статистически не значимы по всем лабораторным показателям (p>0,05). Анализ динамики исследуемых показателей представлен в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Лабораторные показатели в основной и контрольной группах больных через 2 недели лечения

Где р – оценка значимости различий показателей через 2 недели относительно исходного уровня (критерий Вилкоксона).

Через 2 недели после начала лечения отмечается повышение уровня большинства иммунологических и цитокиновых показателей. Положительная динамика изменений за указанный период статистически не значима практически по всем показателям и сопоставима в основной и контрольной группах. Статистически значимое повышение (p<0,01) выявляется только для показателя CD3-CD8+(активированные NK-клетки) — +10,2% в основной и +11,0% в контрольной группах. Существенное снижение происходит по показателю TNFa: на -32,5% в основной и -38,1% в контрольной группе — p<0,01. По другим иммунологическим показателям динамика прироста менее выражена, или статистически не значима за счет высокой вариабельности показателей в группах сравнения.

Таблица 4

Лабораторные показатели в основной и контрольной группах больных через 6 недель

Где р – оценка значимости различий показателей через 6 недель относительно исходного уровня (критерий Вилкоксона).

В ходе лечения пациенты основной исследуемой группы субъективно отмечали ощутимое улучшение своего общего состояния, а при прохождении контрольных точек мы зафиксировали тенденцию к нормализации гематологических показателей, а также к стабильному росту количества активных иммунокомпетентных клеток от 2 к 6 неделе применения Лиастена. Через 6 недель мы можем отметить существенный статистически значимый (p<0,05) прирост практически всех иммунологических показателей в основной группе от +15,8% до 69,0%. Наиболее значимое повышение уровня показателей в основной группе отмечается для CD3-CD(16+56)+(NK-клетки) – с 148,1±57,8 до 250,3±44,0 (р=0,001); CD19+(В-лимфоциты) – с 188,1±85,3 до 244,6±52,3 (р=0,003); CD25+(Рецептор ИЛ-2) с 150,6±38,5 до 218,8±35,8 (р=0,001); CD3+CD8+(T-киллеры) с 753,2±272,3 до 1092,6±242,0 (р=0,006); CD3+CD(16+56)+(TNK-клетки) с 178,5±121,0 до 259,3±41,3 (р=0,044); CD95+ с 43,4±16,5 до 55,3±5,7 (р=0,032).Индекс CD4/CD8 у этих больных в среднем возрос от 0,9 до начала лечения до 1,2 к 6 неделе лечения. В контрольной группе также отмечается повышение иммунологических и цитокиновых показателей, но указанная динамика менее выражена.  Для большинства показателей характерным является не только оптимизация их уровня, но и снижение вириабельности в исследуемых группах к 6 неделе наблюдения.

Среди параметров общего анализа крови наиболее существенная положительная динамика отмечается по уровню лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов сегментоядерных, эритроцитов. Снижение уровня показателей за 6-ти недельный период наблюдения характерно для СОЭ, эозинофилов, палочкоядерных нейтрофилов.

Разнонаправленная динамика (повышение в основной группе и снижение в контрольной) проявляется для следующих показателей: нейтрофилы — +7,7% в основной и -25,0% в контрольной; CD3+(Т-лимфоциты) — +15,8% в основной и -0,5% в контрольной.

Снижение уровня показателя в целом характерно для TNFa в обеих группах, но более выражено в контрольной группе.Что касается ФНО-альфа, то на 2 неделе было отмечено заметное снижение его концентрации (-32,5% в основной и -38,1% в контрольной), что по-видимому связано с реакцией на проведение химиотерапии. Однако к 6 неделе, уже после перехода с инъекционного на сублингвальное применение Лиастена, концентрация ФНО-альфа у пациентов заметно возросла до средних значений 72,1±16,5 пг/мл, но практически не изменилась в контрольной группе.

Обобщенная характеристика контрольной группы больных на фоне адъювантной химиотерапии без применения иммунокорректора позволяет сделать вывод о постепенной нормализации гематологических и иммунных показателей. (табл.4.) Однако на фоне нормализации уровня гемоглобина, увеличения количества эритроцитов и лейкоцитов, сохранялся относительно низкий уровень нейтрофилов. Мы отметили, что уровень активированных  Т-киллеров  и NK-клеток в целом повторял тенденции референтной группы, однако нормализация показателя CD4/CD8 происходила медленнее, а уровень интерферона и ФНО-альфа практически не возрастал. Сравнительная оценка динамики некоторых иммунологических показателей приведена на рисунке 1.

Рис. 1 Сравнительная динамика ключевых лабораторных показателей в исследуемых группах через 6 недель (в %).

Наиболее существенные различия по динамике показателей характерны для уровня нейтрофилов (различия между группами составляют 32,7%), CD3+CD8+(T-киллеры) (различия составляют 29,6%),       соотношение CD4/CD8 (различия 22,2%), CD(16+56)+HLA DR+(активированные NK-клетки) (межгрупповые различия 27,7%).

При наблюдении за проявлениями побочных эффектов цитостатической терапии мы наблюдали, что в контрольной группе у большего количества больных эти явления присутствовали как на втором, так и на четвертом цикле АХТ: диарея  сохранялась у 2 (6,6%) пациентов, рвота у 7 (23,3%), астения у 12 (40,0%), головная боль у 11 (36,6%), периферическая нейропатия возникла у 2 (6,6%) больных.  В основной группе все эти побочные реакции также присутствовали, однако к 6 неделе частота их выявления была существенно ниже: диарея  была у 1 (3,3%) пациента, рвота у 3 (10,0%), астения у 5 (16,6%), головная боль у 4 (13,3%), периферическая нейропатия возникла у 1 (3,3%) пациента. Сравнительная оценка шансов выявления побочных эффектов контрольной и основной групп приведены в таблице 5.

Таблица 5

Оценка вероятности выявления побочных эффектов адъювантной химиотерапии в контрольной группе по сравнению с основной на 6 неделе.

Где OR (CI) – отношение шансов и доверительный интервал.

По частоте побочных явлений в ранние периоды наблюдения (2 недели) не удалось выявить существенных различий. Но к 6 неделе лечения вероятность диагностики побочных явлений в контрольной группе превышают аналогичные шансы для основной группы по всем видам с наиболее значимыми различиями по частоте выявления головной боли (р=0,034) и астении (р=0,044).

На фоне нейтропении у 1 пациентки контрольной группы возникло обострение хронического пиелонефрита с развитием лейкоцитурии, повышением температуры тела до 38,3 С, ухудшением общего состояния. Для лечения этого осложнения был назначен инъекционный цефалоспорин –  цефоперазон/сульбактам, что позволило в течении 7 дней добиться ремиссии. У 1 пациента после 3 цикла АХТ был диагностирован кандидоз слизистой оболочки рта, в связи с этим ему пришлось назначить антимикотики.

Анализируя полученные результаты, можно утверждать, что присоединение иммунотропного пептида Лиастен к схеме адъювантной химиотерапии пациентов,  прооперированных по поводу колоректального рака, приводит к заметному улучшению гематологических и иммунологических показателей, способствует активации противоопухолевого иммунитета, что может послужить основой для профилактики рецидивов и метастазов. Препарат Лиастен продемонстрировал способность предотвращать развитие нейтропении в ходе применения цитостатиков, а также позитивное воздействие на иммунокомпетентные клетки, которые играют ключевую роль в защите организма от возможной инфекции.

Наиболее важным на наш взгляд терапевтическим эффектом Лиастена является его комплексное антитоксическое и органопротекторное действие в ходе химиотерапии. Можно обоснованно предположить, что Лиастен  обладает мощным регуляторным потенциалом, запуская механизмы защиты органов и тканей от токсичных агентов и восстанавливая нарушенные метаболические процессы. В основной исследуемой группе пациентов частота проявления таких распространенных побочных реакций химиотерапии как рвота, головная боль, астения и даже периферическая нейропатия выявляласья реже, чем у больных контрольной группы.

Итоги этой работы позволяют нам дать позитивную оценку природному пептиду Лиастен и рекомендовать его как препарат сопровождения в схемах комплексной терапии колоректального рака.

ЛИТЕРАТУРА

1. Рак в Україні, 2007–2008. (2009) Бюл. національного канцер-реєстру України №10, Київ, 104 с.
2. Мартынюк В.В. Рак толстой кишки (заболеваемость, смертность,
   факторы риска, скрининг) Практическая онкология: избранные лекции. – СПб., 2004. – С.151–161.
3. Переводчикова Н.И. Химиотерапия метастатического колоректального рака //Практическая онкология: избранные лекции. – СПб., 2004.– С. 230–244.
4. Пророков В.В., Малихов А.Г., Кныш В.И. Современные принципы диагностики и скрининга рака прямой кишки //Практическая онкология: избранные лекции. – СПб., 2004. – С.162–167.
5. Царьков П.В.,Воробьев Г.И., Одарюк Т.С. Место и роль расширенной аорто–подвздошно–тазовой лимфаденэктомии в лечении рака
   нижнеампулярного отдела прямой кишки //Практическая онкология: избранные лекции. – СПб., 2004. – С.168–180.
6. Bertario L. Reducing colorectal cancer mortality by repeated faecal
   occult blood test a nested case–control study // Eur. J. Cancer. – 1999. – Vol. 35. – P. 973–977.
7. Billingham B.P. Extended lymphadenectomy for rectal cancer: cure
   vs quality of life // Int. Surg. – 1994. – Vol. 79, №1. – P. 11–22.
8. Schrag D.,Weeks J. Costs and cost–effectiveness of colorectal cancer
   prevention and therapy //Semin. Oncol. – 1999. – Vol. 26. – P. 561–568.
9. Takahashi T., Veno M., Azekura K., Ota H. The lymphatic spread of
   rectal cancer and effect of dissection: Japanese contribution and experience
   // Soreide O., Norstein J. Rectal cancersurgery. – Berlin, Heidelberg: Springer–Verlag, 1997. – P. 164–180.
10. Garth A.K., Newsome C.M., Simmance N. et al. Nutritional status, nutrition practices and post-operative complications in patients with gastrointestinal cancer //J. Hum. Nutr. Diet. – 2010. – Vol. 23. – Р. 393–401.
11. Jeffery K.M., Harkins B., Cresci G.A. et al. The clear liquid diet is no longer a necessity in the routine postoperative management of surgical patients //Am. Surg. –1996. – Vol .62. – Р. 167–170.