ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ ПОСЛЕ ДЕСТРУКТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ

А.П. Гнатко, Н.Г. Скурятина

Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца

Сравнительный анализ применения тиотриазолина (Далмаксин)

Резюме

В статье представлены результаты сравнительного анализа использования тиотриазолина (Далмаксин) после деструктивных методов лечения пациенток возрастом 24-39 лет с доброкачественными процессами шейки матки. Доказана эффективность применения препарата в качестве репаранта для оптимизации регенеративных процессов после разных методов деструкции в комплексном лечении доброкачественных заболеваний шейки матки.

Ключевые слова: доброкачественная патология шейки матки, деструктивные методы лечения, тиотриазолин (Далмаксин).

Заболевания шейки матки занимают ведущее место в структуре патологии репродуктивной системы, выявляются у 15–20% женщин детородного возраста и у 5–9% женщин менопаузального возраста. Доброкачественные заболевания шейки матки составляют, по данным разных авторов, от 35 до 80% среди всех случаев обращения за гинекологической помощью и не имеют тенденции к снижению [1, 2]. В последнее время достигнуты существенные успехи в изучении патогенеза, клиники и лечении патологии шейки матки. По данным научных исследований установлено, что хронические воспалительные заболевания половых органов способствуют развитию доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки [2, 3]. Доказана роль вируса папилломы человека (ВПЧ) в генезе рака шейки матки и предложена вакцинация [2]. Анатомическое строение и функция шейки матки способствуют существованию нормального биоценоза.

Нарушения микробиоценоза влагалища выявляются у 9–25% клинически здоровых женщин и у 45–86% женщин с гинекологической патологией. Нарушения биологического барьера при дисбиозе влагалища обусловливают повышение риска инфицирования не только возбудителями, передающимися половым путем, но и условно-патогенными микроорганизмами. Дисбиотические проявления поддерживают патологические процессы, ослабляют защитные свойства влагалища, а после различных внутриматочных манипуляций и операций, представляют реальную угрозу возникновения воспалительных заболеваний половых органов [3].

Многослойный плоский эпителий шейки матки осуществляет свою основную защитную функцию благодаря как особенностям эпителия, механического барьера, так и местным иммунным процессам [5]. Клеточный рост и дифференцировка многослойного плоского эпителия гормонозависимы: эстрогены вызывают эпителиальную пролиферацию и созревание клеток, а прогестерон — угнетение созревания клеток верхней части среднего слоя эпителия и способствует их слущиванию [6].

Нормальное функционирование эктоцервикса определяется особенностями кровоснабжения. Отличием всех эпителиальных клеток является то, что их кровоснабжение осуществляется из соединительной ткани, при этом капилляры в пласт эпителиальной ткани не проникают [6].

Заболевания шейки матки, по данным ряда исследователей, сопровождаются изменениями в иммунной системе. Установлена тесная связь между состоянием местного и системного иммунитета, степенью морфологических изменений и особенностями патологии шейки матки [1, 5].

На сегодняшний день сохраняются общие принципы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки, которые направлены на ликвидацию патологического очага шейки матки и воспалительных, дисгормональных, иммунодепрессивных, дисметаболических изменений в организме, которые способствуют их развитию и длительному существованию патологического процесса [2, 3].

Существующий на сегодняшний день комплексный подход в диагностике доброкачественных заболеваний шейки матки предполагает необходимость и комплексного лечения. Лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию воспалительного процесса шейки матки и влагалища, нарушений микробиоценоза, удаление патологически измененной ткани, стимуляцию регенерации многослойного плоского эпителия.

Современное лечение воспалительного процесса складывается из трех основных компонентов: этиотропная терапия (антибиотикотерапия или противовирусная терапия) с обязательным местным лечением; восстановление нормального микробиоценоза влагалища и коррекция местного иммунитета. Выбор терапии в лечении урогенитальных инфекций определяется особенностями биологии возбудителя и иммунных реакций макроорганизма.

Состав антибактериальной терапии проводится, исходя из чувствительности возбудителей к антибиотикам. В целях восстановления нормального микробиоценоза влагалища и коррекции местного иммунитета, на завершающем этапе лечения рекомендуется применение пробиотиков.

Радикальные методы

Радикальными считаются такие методы лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, которые обеспечивают разрушение (деструкцию) патологического очага с последующим восстановлением функционально полноценного многослойного плоского эпителия [7]. Среди методов деструкции получили распространение химическая деструкция, криодеструкция, диатермокоагуляция (диатермоэксцизия), лазерная и радиоволновая деструкция. Каждый метод лечения имеет свои преимущества и недостатки. Выбор деструктивного метода лечения следует делать индивидуально, учитывая тяжесть процесса на шейке матки, возраст, планирование беременности пациенткой, предварительное лечение, сопутствующую патологию, социальный фактор.

После проведения хирургических методов лечения, в месте удаления патологического материала на шейке матки образуется раневая поверхность. Пусковым моментом развития раневого процесса становится повреждение тканей и микробная инвазия, вследствие чего развивается комплекс локальных нарушений в виде расстройств микроциркуляции, нарушения обменных процессов под действием химических медиаторов воспаления, прогрессирующей гипоксии и ряда других факторов, обуславливающих развитие ацидоза, гиперкалиемии и увеличение осмотического давления в тканях. В результате растет гипергидратация тканей, которая приводит к гибели клеток, то есть развитию и распространению некрозов. Таким образом, любой деструктивный метод обусловливает развитие некротических процессов, после которых, в зависимости от способа деструкции шейки матки, происходят репаративные процессы. Условиями эффективной эпителизации является отсутствие инфекционных осложнений и достаточный потенциал репаративно-регенераторных возможностей эктоцервикса.

Адекватность процессов регенерации напрямую зависит от состояния гомеостаза организма. Смещения гомеостатических механизмов на разных уровнях регуляции (межклеточное взаимодействие, гуморальный, иммунный, нейротрофический) обусловливают нарушение стереотипной кинетики процесса репарации и способствуют развитию осложнений послеоперационного периода.

Традиционно, после хирургического лечения используют средства, которые ускоряют репаративные процессы. В настоящее время существует много препаратов общего и местного действия, ускоряющих заживление ран (витаминные препараты, анаболические стероидные и нестероидные средства, биогенные стимуляторы, иммуномодуляторы и т.д.). В качестве одного из перспективных препаратов для стимуляции репаративной эпителизации шейки матки после деструктивных методов лечения доброкачественных процессов, можно рассматривать Далмаксин, действующим веществом которого является тиотриазолин. Механизм действия тиотриазолина обусловлен наличием в его структуре тиоловой группы, обладающей активными восстанавливающими качествами. Тиотриазолин обладает мембраностабилизирующим, антиоксидантным, репаративным и иммуномодулирующим свойствами.

Особенности Тиотриазолина

Тиотриазолин оказывает непосредственное влияние на слизистую как при влагалищном, так и при ректальном использовании, восстанавливает микроциркуляцию стенки влагалища, шейки матки, уменьшает проявления гипоксии, препятствует возникновению склеротических процессов, ускоряет заживление слизистой.

Препарат способен возрождать физиологическое кровоснабжение тканей даже на фоне отека после первых дней деструкции шейки матки (при ректальном использовании). Мягкое физиологическое влияние на пораженные участки слизистой способствует повышению притока кислорода к клеткам. Они начинают усиленно потреблять глюкозу, в них активизируется синтез АТФ, что дает энергию для быстрой регенерации. Кроме того, тиотриазолин ингибирует процессы свободнорадикального окисления липидов, активирует в поврежденных тканях ферменты антирадикальной защиты, что приводит к сокращению стадии травматического воспаления. Благодаря своим эффектам, тиотриазолин сокращает сроки лечения, препятствует возникновению осложнений [8].

Использование тиотриазолина может позволить корректировать не только состояние репаративных процессов в области послеоперационной раны влагалища, но улучшить микробиоценоз половых путей и состояние местного иммунитета [9].

Анализируя особенности развития доброкачественных процессов шейки матки, механизмы протекания раневого процесса после хирургических методов лечения шейки матки, патогенетическое влияние препарата тиотриазолина на стадии репаративного процесса, данный препарат был включен в схему комплексной терапии патологии шейки матки.

Цель исследования: улучшение результатов разных деструктивных методов лечения доброкачественных заболеваний шейки матки у женщин путем активации репаративных процессов.

Материалы и методы

Обследовано 98 пациенток возрастом 24-39 лет с доброкачественными процессами шейки матки, которые были распределены на две группы в зависимости от применяемого деструктивного метода лечения: 1 группа – 51 (52%) пациентка и 2 группа – 47 (48%) пациенток. Пациенткам 1 группы в комплексном лечении проведена радиоволновая эксцизия, а пациенткам 2 группы — криодеструкция. Контрольные микробиологические и иммунологические исследования проведены в сравнительном аспекте с 29 соматически и гинекологически здоровыми пациентками того же возраста.

Обследование каждой женщины проведено в соответствии с приказом МОЗ Украины № 417. Кроме общеклинических методов обследования (анамнез, жалобы, осмотр в зеркалах, бимануальное исследование, забор материала для онкоцитологического исследования, кольпоскопия шейки матки), проведено микробиологическое и иммунологическое исследование.

Микробиологическое обследование включало бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого цервикального канала шейки матки, влагалища и уретры [10]. Для выявления уреаплазм и микоплазм применяли комплекс методов: реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), тест-системы Mycoplasma DUO, полимеразно-цепную реакцию (ПЦР). Хламидии выявляли с помощью ПЦР и РИФ.

Для оценки показателей местного иммунитета использовались смывы из цервикального канала и шейки матки. Уровень sIgA определяли методом твердофазного ИФА с использованием тест-систем производства «Вектор-Вест» (Россия). Уровень лизоцима (мурамидазы) определялся биологическим методом по Zuckeretal [11].

Статистическую обработку полученных данных проводили методами математической статистики по Гланцу [12] с использованием статистической программы «MicrosoftExcel».

Результаты и их обсуждение

В ходе обследования пациенток, из гинекологического анамнеза установлено, что раннее начало половой жизни отмечено у 35 (68,6%) пациенток 1 группы и 30 (63,8%) во 2 группе. Из числа обследованных женщин, беременность имели 42 (82,3%) 1 группы и 38 (80,9%) из 2 группы, из них закончились родами по группам — у 31 (60,8%) и у 29 (61,7%), искусственными абортами — у 12 (23,5%) и у 10 (21,3%), самопроизвольными выкидышами — у 5 (9,8%) и у 5 (10,6%) пациенток соответственно. Первичное бесплодие среди женщин 1 группы имели 4 (7,8%), из 2 группы – 3 (6,4%); вторичное – соответственно 5 (9,8%) и 4 (8,5%).

Обследование установило, что пациентки имели в анамнезе воспалительные заболевания половых органов — 9 (17,6%) пациенток 1 группы, 8 (17,0%) — из 2 группы; доброкачественные опухоли матки соответственно – 10 (19,6%) и 8 (17,0%), доброкачественные опухоли яичников – 10 (19,6%) и 9 (19,1%), эндометриоз – 6 (11,8%) и 5 (10,6%), гиперпластические процессы эндометрия – 7 (13,7%) и 6 (12,8%).

На осмотре в зеркалах, у всех пациенток обеих групп выявлены изменения покровного эпителия шейки матки, кроме того, у 34 (66,7%) пациенток 1 группы и у 31 (65%) 2 группы отмечались выделения, отек и гиперемия наружного зева шейки матки.

При проведении кольпоскопии выявлены изменения эпителия шейки матки (табл. 1).

При цитологическом исследовании материала из цервикального канала и влагалищной части шейки матки, получены результаты: «цитограмма без особенностей» выявлялась только у 5 (9,8%) женщин 1 группы и у 4 (8,5%) – 2 группы. Воспалительный тип выявлен у 28 (54,9%) 1 группы и у 25 (53,2%) 2 группы, пролиферация цилиндрического эпителия соответственно у 18 (35,3%) и 16 (34,0%) пациенток обследованных групп.

Таблица 1. Результаты кольпоскопического исследования у взятых в исследование женщин (абс.,%).

Результаты микробиологических исследований показали, что у обследованных женщин обеих групп выявлялись возбудители, инфекций, передающихся половым путем. В виде моноинфекции эти возбудители встречались у 36 (70,6%) пациенток 1 группы и у 32 (68,1%) 2 группы, в виде микст-инфекции соответственно у 15 (29,4%) и у 14 (29,8%) обследованных. Среди моноинфекций преобладали уреаплазмы, которые наблюдались не менее чем у трети обследованных в каждой группе, реже встречались микоплазмы, гарднереллы и трихомонады. Среди микст-инфекций преобладали бактериальные ассоциации, представленные разнообразными сочетаниями уреаплазм (микоплазм), хламидий, гарднерелл, трихомонад.

Анализ бактериологического исследования показал, что более чем у 75% пациенток обследованных групп присутствовали представители неспецифической микрофлоры (E. coli, St. aureus, St. epidermalis, Enterococcusfaecalis, Str. Anhaemalithicus) в высоком микробном числе (10⁵-10⁶ КОЕ/г), довольно часто встречались грибы рода Candida (табл. 2).

Среди возбудителей генитальной инфекции преобладали ассоциации грамположительных палочек и кокков, в сочетании с грибковой флорой (чаще рода Candida), только в одном случае у пациентки 1 группы был диагностирован хламидиоз.

Таблица 2. Структура видового спектра бактерий, выделенных в ходе бактериологического исследования обследованных женщин (абс., %).

Весьма существенная частота генитальной инфекции может свидетельствовать о бесспорной ее роли в генезе фоновых заболеваний шейки матки.

Для уточнения состояния иммунных процессов при доброкачественных заболеваниях шейки матки, был проведен анализ результатов исследования отдельных показателей, характеризующих состояние местного иммунитета слизистых оболочек половых путей в группах исследования, в сравнении с контрольной. При анализе полученных данных у пациенток с патологией шейки матки отмечено угнетение активности лизоцима и снижение уровня sIgA (табл. 3)

Таблица 3. Показатели местного иммунитета у обследованных женщин (М±м).

Примечание. * – указана достоверная разница (р<0,05) относительно показателей контрольной группы.

Степень активности лизоцима и уровень sIgA у пациенток обеих групп свидетельствовали о снижении защитных свойств цервикальной слизи, что способствовало проникновению инфекционных факторов в эпителиальные клетки и обусловливало развитие патологических изменений шейки матки.

Лечение женщин каждой группы проводили в 3 этапа: противовоспалительная терапия в соответствии с этиологией возбудителя и антибиотикограммой; деструктивные методы лечения шейки матки (криодеструкция, радиоволновая электрохирургия) на 6-7-й день менструального цикла; репаративная терапия на 6–7 день после деструкции шейки матки. Пациентки обеих групп были разделены на две подгруппы А и Б, в зависимости от назначенной репаративной терапии. 26 женщинам 1А и 25 пациенткам 2А подгрупп на 6-7 день после хирургического лечения назначали тиотриазолин интравагинально по 0,2 г в суппозиториях 1 раз в сутки, вечером на протяжении 10 дней.

В свою очередь, 25 женщинам 1Б и 22 пациенткам 2Б подгрупп, в те же сроки назначали метилурацил интравагинально по 0,5 г в суппозиториях на ночь на протяжении 10 дней. Эффективность комплексной терапии оценивали по таким показателям, как средняя длительность эпителизации и достижение полной эпителизации. Результаты эффективности проводимой в каждой подгруппе терапии приведены в табл. 4.

Таблица 4. Эффективность комплексного лечения женщин обследованных подгрупп (М±m).

Примечание. Указана достоверность р<0,05 между: *1А -1Б, **2А-2Б,***1А-2А

Как указывают полученные данные, у женщин, использовавших в послеоперационном периоде тиотриазолин, более чем в 1,2 раза сократилась средняя длительность эпителизации в сравнении с пациентками, которые применяли метилурацил. Количество женщин с полной эпителизацией до 45 суток, в 1,3 раза было больше в подгруппах, пациентки которых после деструкции применяли тиотриазолин.

Привлекало внимание то, что даже в подгруппе пациенток, которым применялась радиоволновая эксцизия, не оставляющая рубцовых изменений после деструкции, показатели эффективности лечения в комплексе с репаративной терапией тиотриазолином были лучше (сокращение времени заживления и восстановления эпителия), чем в подгруппе, женщины которой после радиоволновой эксцизии получали метилурацил.

Результаты исследования показателей местного иммунитета в подгруппах исследования после лечения, приведены в табл. 5. Следует отметить, что в подгруппах, женщины которых получали в комплексном лечении Далмаксин, достоверно повысился уровень активности лизоцима и уровень sIgА.

Таблица 5. Динамика величин показателей местного иммунитета в процессе лечения шейки матки с использованием Далмаксина (М±м).

Примечание. * Показатели вероятно отличаются от контрольных (р<0,05).

**- вероятно изменения показателей в процессе лечения (р<0,05). До – до лечения; После – после лечения.

Согласно полученным результатам, использование тиотриазолина в комплексном лечении способствовало восстановлению местного иммунитета, что влияло на скорость и качество репарации при различных методах деструкции в лечении доброкачественных процессов шейки матки.

Следовательно, для улучшения эффективности комплексного лечения доброкачественных процессов шейки матки, может быть рекомендован к применению Далмаксин (тиотриазолин) с целью оптимизации репаративных процессов после различных деструктивных методов лечения благодаря комплексному действию препарата.

Выводы:

1. Фоновая патология шейки матки сопровождается инфекционно-воспалительными процессами во влагалище и в цервикальном канале.
2. Для данной патологии шейки матки характерны изменения местного иммунитета в виде снижения уровня sIgA и лизоцима.
3. Патогенетически обоснованным в комплексном лечении фоновых заболеваний шейки матки является местное использование Далмаксина на последеструкционном этапе для улучшения репаративных процессов, что позволяет повысить эффективность лечения.

Список использованной литературы

1. Суханова А.А. Лечение патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста при хронических неспецифических заболеваниях половых органов/ А.А. Суханова//Здоровье женщины. 2009. — № 2 (38). — С. 138-142.
2. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки: учебное пособие / под. ред. О.Е. Баряева. — Иркутск, ИГМУ. — 2012. — 40 с.
3. Грибова С.Н. Современные представления об этиологии, патогенезе, методах диагностики и лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки/ С.Н. Грибов, Г.И. Хрипунова // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2008. — № 2 (20). — С. 18-23.
4. Грищенко О.В. Пути стимуляции процесса репарации после удаления фоновых процессов эктоцервикса / О.В. Грищенко, А.В. Сторчак, В.И. Останина // Здоровье женщины. — 2006. — № 4(28). — С. 1-6.
5. Фомина О.А. Микрофлора влагалища при эктопиях шейки матки / Фомина О.А., Чудайкин А.Н. // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте. Материалы І Региональной научно-практической конференции «Научный потенциал молодежи — будущему Мордовии». — Вып. 10. — Саранск, 2009. — С. 64.
6. Організація проведення цитологічного скринінгу передраку та ранніх форм раку шийки матки / Воробйова Л.І., Лобода, В.І., Собко Н.В., Олійниченко Г.П. — Метод. рекомендації. — К., 2002. — 24 с.
7. Мусаева К.М. Генетические и иммунологические детерминанты доброкачественных заболеваний: автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2009. — 22 с.
8. Звягинцева Т.В. Лечебно-профилактическое действие мази тиотриазолина при местных лучевых повреждениях кожи в эксперименте / Т.В. Звягинцева, С.И. Миронченко, Е.В. Желнин // Експерим. і клін. медицина. — 2009. — № 3. — С. 54-57.
9. Коньков Д.Г. Особливості фармакотерапії операційних ран після вагінальної гістеректомії / Д.Г. Коньков, О.А. Таран // Biomedical and Biosocial Anthropology. — 2013. — № 21. — С. 184-187.
10. Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы). — Том 3 / Под ред. А.И. Карпищенко. — С.-Петербург: Интермедика, 2001. — 544 с.
11. Plasmamuramidase: a study of methods and clinical applications / S. Zucker, D.J. Hanes, W.R. Vogler [et al.] //J. Lab. Med. — 1970. — Vol.75, № 1. — P. 83-92.
12. Гланц С. Медико-биологическая статистика; [пер. с англ.] / Гланц С. — М.: Практика, 1998. — 459 с.

Журнал «Акушерство. Гінекологія. Генетика» 2015, № 2