РЕЗУЛЬТАТЫ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ИММУНОМОДУЛЯТОРА ЛИАСТЕНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОЖОГАМИ

УДК: 615.37:615.065:616-001.17-059

В.И.Нагайчук, C.В. Зайков, А.М. Поворозник, Л.И. Москалева

Кафедра общей хирургии Винницкого Национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова (ул. Пирогова, 56, г. Винница, Украина, 21018)

RESULTS OF IMMUNOLOGICAL STUDY OF EFFICIENCY OF THE DOMESTIC IMMUNOMODULATOR LIASTEN IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH BURNS

V.I. Nagaichuk, S.V. Zaykov, A.M. Povoroznik, L.I. Moskalyova

Chair of General Surgery of Vinnytsia N.I. Pyrogov National Medical University (56, Pyrogov str., 21018  Vynnitsia, Ukraine).

Резюме: В работе представлены результаты иммунологического исследования эффективности отечественного иммуномодулятора Лиастена в комплексном лечении больных с тяжелыми ожогами. Положительный эффект использования Лиастена реализуется за счет стимуляции клеточного и гуморального звена иммунитета, и тенденции к нормализации естественной резистентности организма.

Ключевые слова: ожоги, иммуномодуляторы, иммунитет, фагоцитоз, вторичный иммунодефицит.

Резюме: В роботі наведено результати імунологічного дослідження ефективності вітчизняного імуномодулятора Ліастена в комплексному лікуванні хворих з тяжкими опіками. Позитивний ефект використання ліастену реалізується за рахунок стимуляції клітинної і гуморальної ланок імунітету та тенденції до нормалізації природної резистентності організму.

Ключові слова: опіки, імуномодулятори, імунітет, фагоцитоз, вторинний імунодефіцит.

Summary: In the work the results of immunological study of efficiency of the domestic immunomodulator Liasten in complex treatment of patients with severe burns are presented. The positive effect of Liasten use is achieved due to stimulation of cell and humoral components of immune system and tendency to normalization of natural resistance of the organism.

Key words: burns, immunomodulators, immunity, phagocytosis, secondary immunodeficiency.

Постановка проблемы и анализ последних изысканий и публикаций.

Лечение тяжело обожженных больных было и остается сложной проблемой комбустиологии. Термическая травма вызывает значительные функциональные нарушения иммунной системы, приводит к формированию вторичной иммунологической недостаточности, что усугубляет тяжесть общего состояния больного [9].

Интоксикация, присущая ожоговой болезни, обуславливает многочисленные патологические изменения во всех системах организма пострадавших, включая и иммунную – одну из основных природных систем детоксикации [2].

Не вызывает сомнений, что ожоговая болезнь уже в ранние сроки приводит к глубоким изменениям всех звеньев иммунной системы организма – системы, обеспечивающей качественную стабильность внутренней среды [6].

К факторам, которые при ожоговой болезни вызывают иммунодефицитное состояние с ранним и длительным угнетением неспецифической защиты и иммунной реактивности, относятся токсины тканевого происхождения, микроорганизмы и их токсины, продукты распада, которые могут обладать антигенными свойствами и, как следствие, инициировать развитие иммунной недостаточности [3, 4].

Для восстановления деятельности иммунной системы организма, пострадавшей вследствие действия термического или другого травматического агента, используют активную и пассивную иммунотерапию, трансплантацию иммунокомпетентных клеток, а также иммуномодуляторы [1,8].

Если классические методы специфической иммунотерапии направлены непосредственно на лечение инфекции, то методы иммунокоррекции предполагают воздействие на патологически измененную иммунную систему с целью ее стимуляции или угнетения [7]. Среди таких иммунокорригирующих средств, особый интерес представляют активные вещества, выделенные из тимуса (тималин, тимозин, тимин, Т-активин), костного мозга (миелопид).

Для лечения иммунодепрессии используют вещества, обладающие иммуностимулирующим действием. К ним относятся полисахариды стенки грамотрицательных микробов и дрожжей, препараты нуклеиновых кислот, интерферон, гормональные средства и т.д. [5].

Развитие иммунодепрессии при ожоговой болезни делает актуальным изучение возможностей использования иммуномодуляторов в комплексном лечении тяжело обожженных больных.

Поиск и идентификация активного компонента, отвечающего за стимуляцию иммунитета, стали началом фундаментальных исследований, которые, в свою очередь, привели к открытию нового класса иммуномодуляторов – мурамилпептидов, гликопептидов клеточной стенки молочнокислых бактерий. Минимальной структурой, практически полностью воспроизводящей иммуностимулирующий эффект микобактерий, оказался N-ацетил-L-аланин-D-изоглутамин (мурамилдипептид – МДП), открытый французским исследователем Э. Ледерером. При изучении противоопухолевого препарата «Бластолизина», представляющего собой гидролизат клеточной стенки Lactobacillus, в Государственном научно-исследовательском институте особо чистых биопрепаратов, был выделен другой активный компонент N-ацетилглюкозаминил-N-ацетил-мурамил-L-аланил-D-глюкозамин аспаранил (ГАМПП). Его структура отличается от МДП наличием N-ацетилглюкозамина, присоединенного к N-ацетил-мурановой кислоте. ГАМПП представляет собой общий повторяющийся фрагмент пептидогликана клеточной стенки молочнокислой бактерии. Препарат получил фармакопейное название Лиастен.

Цель работы. Изучение системы иммунитета путем использования отечественного иммуномодулятора Лиастен в комплексном лечении тяжелых ожоговых больных.

Материалы и методы. Исследование выполнено на базе ожогового отделения Винницкой областной клинической больницы им. Н.И. Пирогова. Нами проанализированы результаты лечения 48 больных с термической травмой, у которых ИТП составлял от 30 до 60 ед. Основную группу составили 27 больных, у которых к общепринятому лечению ожоговой болезни был добавлен отечественный иммуномодулятор Лиастен. Он назначался с третьих суток в дозе 2 мг внутримышечно один раз в трое суток. Курсовая дозировка – 10 мг. Контрольную группу из 21 больного составили обожженные с аналогичными, по тяжести, травмами, лечение которых проводили без иммунокоррекции.

Возраст больных – от 20 до 68 лет. Мужчин было 29, женщин 19. В первые сутки после травмы поступило 12 (25%) обожженных, на вторые сутки – 29 (60,4%), на третьи – 7 (16,6%).

Исследуемые группы больных были статистически идентичны по полу, возрасту, тяжести поражения.

Клинический эффект применения иммуномодулятора Лиастен оценивали с помощью иммунограмм, которые проводились на 3-14-21 сутки с момента травмы.

Исследование иммунитета проводилось по его звеньям. Для оценки клеточного звена иммунитета изучались количественные параметры лимфоцитов и их популяций – Е – РОК, ЭАС – РОК лимфоцитов, состав Т-хелперов и Т-супрессоров, а также соотношение Т-хелперов/Т-супрессоров.

Для исследования состояния гуморального звена иммунитета проводилось количественное измерение иммуноглобулинов классов IgA, IgM, IgG в сыворотке пострадавших по Mancini et al. с моноспецифическими антисыворотками против иммуноглобулинов человека, изготовленными в Нижнем Новгороде НИИ эпидемиологии и микробиологии. Использовали бакто-агар фирмы «Difco» (США).

Для оценки естественной резистентности организма изучали ряд показателей: титр комплемента, фагоцитарную активность лейкоцитов. Активность комплемента определяли по 50% гемолиза эритроцитов по способу Кебота, 1968. Фагоцитарная активность лейкоцитов и фагоцитарное число исследовались общепринятым методом.

В качестве нормативных характеристик иммунограммы были взяты характеристики здоровых представителей популяции населения Винницкой области [8].

Результаты исследования и их обсуждение. В ходе изучения показателей клеточного иммунитета, было выявлено повышение абсолютного количества лейкоцитов (выше верхнего предела нормы) на третьи сутки как в основной, так и в контрольной группах на 13,8-12,5%, с одномоментным снижением абсолютного количества лимфоцитов ниже нижней границы нормы 31,3–27,5% (табл. 1). На 21 сутки абсолютное количество лейкоцитов в основной группе в пределах нормы, в контрольной группе на 20% превышало верхнюю границу нормы.

К 21 суткам, абсолютное количество лимфоцитов вернулось в зону нормы и составляло 1,45±0,15 против 0,78±0,13 в контрольной группе, р<0,01. На 21 день % лимфоцитов возрос до нормы в обеих группах. Вместе с тем, в основной группе % лимфоцитов был достоверно выше в сравнении с контрольной группой (28,1±2,3 против 19,8±2,1, р<0,05).

Т-лимфоциты, как в абсолютных цифрах, так и в процентах, на третьи сутки после травмы были ниже нижней границы нормы соответственно на 31,7% и 9,25%.

Т-лимфоциты в основной группе, в абсолютном исчислении, возвращались в зону нормы уже на 14 сутки и продолжали расти до 21 суток (с 0,67±0,12 до 0,93±0,15, р <0,05 в сравнении с контрольной группой). В контрольной группе они оставались ниже границы нормы как на 14 (0,46±0,11), так и на 21 день (0,45±0,13).

В процентном выражении, Т-лимфоциты возвращались на 14 и 21 день в нижнюю границу нормы как в основной (43,0 ± 7,2 и 49,4 ± 8,1), так и в контрольной (41,3 ± 8,1 и 44,2±8,5) группах, р< 0,05.

Таблица 1. Влияние Лиастена на клеточные показатели иммунитета.

Примечание: разница достоверна в сравнении с контрольной группой (*р<0,05); (**р<0,01); (*** р< 0,001).

В-лимфоциты в обеих группах к 3-им суткам были в пределах нормы. Вместе с тем, в основной группе на 14 сутки, В-лимфоциты были выше нормы (0,55 ± 0,12) и вернулись к верхней границе нормы только на 21 сутки (0,50 ± 0,13), р<0,05. В контрольной группе В-лимфоциты медленно нарастали до верхнего предела нормы в течение 3-х недель (0,37±0,10; 0,38±0,11; 0,49±0,14).

В процентном соотношении, В-лимфоциты, как в основной, так и в контрольной группах, были выше нормы (37,3±6,7 и 36,9±5,8). Причем, в основной группе В-лимфоциты (%) на 21 сутки вернулись к верхней границе  нормы (27,6 ± 4,9), в то время как в контрольной группе, они были выше нормы как на 14 (38,4 ± 7, 1), так и на 21 сутки (35,2±4,7), р< 0,5.

Более высокий уровень В-лимфоцитов в основной группе свидетельствовал о стимуляции В-звена иммунитета и сохранении способности организма больных с ожоговой болезнью к образованию антител и повышению их титров против стафилококковой, синегнойной, протейной и другой инфекции.

Т-хелперы (абсолютные) исчислении, на 3-и сутки были значительно ниже нормы как в основной (0,12±0,03), так и в контрольной (0,17±0,04) группе. Т-хелперы абсолютные, нарастали в основной группе, и на 14-21 день вернулись в границы нормы (30,8 ± 1,9 и 39,1 ± 4,1, р<0,001). В контрольной группе, Т-хелперы абсолютные вернулись в рамки нормы только на 21 сутки, однако их уровень был значительно ниже в сравнении с основной группой (0,27±0,02 против 0,42±0,02, р <0,001). В процентном соотношении, Т-хелперы основной группы достигли нижней границы нормы на 14 сутки (30,8 ± 1,9) и верхней границы нормы – на 21 сутки (39,1 ± 2,1, р<0,05). В контрольной группе Т-хелперы (%) достигли нижней границы нормы (31,3±2,5) только на 21 сутки.

В абсолютных единицах, Т-супрессоры на 3-и сутки были ниже границы нормы как в основной (0,17±0,03), так и в контрольной (0,12±0,04) группах. В основной группе Т-супрессоры (абсолютные) достигли нормы на 14 сут (0,21 ± 0,05) и продолжали расти до 21 сут (0,29 ± 0,07). В контрольной группе, Т-супрессоры (абсолютные) вернулись в границы нормы только на 21 день (0,22 ± 0,06). В процентном соотношении, Т-супрессоры как в основной, так и в контрольной группах находились в зоне нормы с 14 суток.

Соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов, хелперов к супрессорам, как в основной, так и в контрольной группах, находилось в пределах нормы, что свидетельствовало об адекватной инфузионно-трансфузионной терапии и отсутствии признаков аутосенсибилизации. Как в основной, так и в контрольной группах, пик Т_о% лимфоцитов приходится на 14 сутки, что свидетельствует о ранней активации репаративной регенерации после удаления некротических тканей в периоде шока и закрытия послеоперационных ран ксенодермотрансплантатами.

При изучении гуморальных показателей иммунитета у больных с ожоговой болезнью, было установлено, что IgA как в основной, так и в контрольной группах был в пределах нормы (табл. 2). В обеих группах во время лечения он рос, и на 21 сутки превышал границу нормы (2,06±0,28 и 2,25±0,37), что свидетельствовало о восстановлении слизистых, их функции, в частности – синтеза и секреции IgA, который, как известно, участвует в активации комплемента.

Таблица 2. Влияние Лиастена на гуморальные показатели иммунитета.

На 3-и сутки после травмы, IgM в основной и контрольной группах был в норме. На 14 сутки, как в основной, так и в контрольной группах, он повысился выше предела нормы и соответственно, составлял 1,62±0,48 и 1,64±0,39. На 21 день он в обеих группах находился на уровне верхней границы нормы. Динамика IgM в основной группе полностью коррелировала с динамикой В-лимфоцитов, а их количество в основной группе, было выше нормы на 14 сутки, и на уровне верхней предела нормы – на 21 сутки, что свидетельствовало о существовании адаптационных резервов иммунной системы, в частности – костного мозга. На 3-и сутки IgG был на уровне нижней границы нормы. В ходе лечения, на 14 сутки IgG в основной группе вырос с 7,6±1,13 до 10,7±1,52, в контрольной группе – с 7,81±1,98 до 10,3±1,82. На 21 день, IgG в основной группе приблизился к верхней границе нормы и составил 11,38±1,64 против 9,78±1,72. Более высокая концентрация IgG в основной группе в показателях нормы свидетельствует об эффективной защите от инфекционных осложнений и благоприятном исходе травмы.

Накопление циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) на 21 сутки в контрольной группе выше нормы свидетельствует о недостаточной функции природных систем элиминации, углублении тяжести состояния больного и возможном развитии септических осложнений.

Анализ показателей естественной резистентности показал, что на 3-е сутки фагоцитарная активность лейкоцитов (ФАЛ) была на 26,1% выше верхнего предела нормы в основной группе и на 35,1% в контрольной группе (табл. 3).

Таблица 3. Воздействие Лиастена на показатели естественной резистентности.

Примечание: разница достоверна (р<0,05) в сравнении с контрольной группой.

На 14-21 сутки, показатель ФАЛ в основной группе стабилизировался и был на уровне 78,4±11,7, что на 12,0% выше границы нормы. В контрольной группе, этот показатель на 21 сутки был на 29,5% выше нормы. Фагоцитарное число в основной группе на протяжении исследования было на уровне верхней границы нормы, и в среднем составляло 8,6±1,7 при норме 3-9. В контрольной группе, на 14-21 сутки фагоцитарное число было выше нормы и составляло соответственно 9,7±1,7 и 9,2±2,0, р>0,05 в сравнении с основной группой.

Увеличение количества фагоцитирующих лейкоцитов и рост фагоцитарного числа в контрольной группе приводит к превышению функциональных возможностей фагоцитов, что сопровождается развитием внутриклеточной патологии с последующим развитием незавершенного фагоцитоза.

Титр комплемента в обеих группах был ниже нормы и составлял 0,121±0,019 в основной группе и 0,140±0,012 в контрольной группе, при нормативном показателе 0,02–0,08. В основной группе, титр комплемента медленно рос и на 21 сутки составлял 0,106±0,009. В контрольной группе, на 21 день он практически остался на том же уровне 0,138±0,010. Несмотря на то, что титр комплемента на 21 сутки оставался ниже нормы в основной группе, он был достоверно выше (р<0,05) в сравнении с контрольной группой. Достаточно низкий титр комплемента у тяжело обожженных блокирует активность антител и тем самым резко снижает естественную резистентность макроорганизма.

Выводы.

1. Термическая травма вызывает значительные функциональные нарушения иммунной системы и ведет к формированию вторичной иммунологической недостаточности.
2. Проведенные исследования клеточного и гуморального иммунитета, природной резистентности организма, обосновывают целесообразность применения иммуномодуляторов, в частности, Лиастена, в комплексном лечении ожоговой болезни.
3. Положительный эффект использования Лиастена в комплексном лечении ожоговой болезни реализуется за счет стимуляции клеточного и гуморального звеньев иммунитета и создания тенденции к нормализации природной резистентности организма. Так, к концу третьей недели нормализуется абсолютное количество лейкоцитов, достоверно растет на 46,2% абсолютное количество лимфоцитов и их популяций – Т-лимфоцитов на 51,6%, Т-хелперов на 35,7% при снижении Т-супрессоров на 24,1%. Наблюдается нормализация показателей иммуноглобулинов А и М, увеличение в пределах нормы на 14,1% иммуноглобулина G, уменьшение на 19,6% циркулирующих иммунных комплексов при тенденции к нормализации фагоцитарной активности лейкоцитов и достоверному (р<0,05) увеличению титра комплемента группе.

ЛІТЕРАТУРА

1. Андрейчин М.А., Чоп’як В.В., Господарський І.Я. Клінічна імунологія та алергологія. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2005. – 372 с.
2. Баленко А.А. Состояние клеточных механизмов природной резистентности у тяжелообожжённых и возможность их коррекции немедикаментозными методами дополнительной детоксикации // Врачебная практика. – 1999. – №6. – С. 44-49.
3. Долгушин И.И., Эберт Л.Я., Лифишиц Р.И. Иммунология травмы. – Свердловск: Изд-во Урал. ун-та, 1989. – 188 с.
4. Йегер Л. Клиническая иммунология и аллергология. – М.: Медицина, 1990. – 527 с.
5. Лазарева Д.Н., Алехин Е.К. Стимуляция иммунитета. – М.: Медицина, 1985. – 256 с.
6. Ожоговая интоксикация / Г.П. Козинец, С.В. Слесаренко, А.П. Радзиховский и др. – К.: Феникс, 2004. – 272 с.
7. Петров Г.В. Иммунология. – М.: Медицина, 1987. – 415 с.
8. Пухлик Б.М. Руководство по практической иммунодиагностике и иммунотерапии. – Винница: Иммунологический центр, 1992. – 118 с.

Романова Е.Н., Малежик Л.П., Шаповалов К.Г. Иммунокоррегирующая терапия эпиталоном при ожоговой болезни // Сборн. науч. тр. І Съезда комбустиологов России. – М.: Ин-т хир. им. А.В. Вишневского РАМН, 2005. – С. 83.