Лікування запальних захворювань статевих органів грибкової етіології у жінок фертильного віку в амбулаторних умовах

В.В. Подільський, Вл.В. Подільський

ДУ «Інститут педіатрії, акушерства й гінекології АМН України», м. Київ

Представлені в статті дані про кандидозні ураження статевих органів у жінок мають значення для практикуючих лікарів та підтверджують необхідність виваженого підходу до питань лікування цієї інфекції з використанням нових препаратів.

Ключові слова: хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів, вагінальний кандидоз, Хінофуцин-ЛХ.

Серед порушень репродуктивного здоров’я жінки фертильного віку, однією з найбільш серйозних проблем є запальні захворювання статевих органів. Саме вони є тим етіологічним чинником, котрий відіграє вирішальну роль у розвитку широкого спектра гінекологічної патології. Так, наприклад, у 90 % тканин, що містять ендометріоїдні гетеротопії, при морфологічному дослідженні визначається лімфоцитарна інфільтрація. Тому на перший план виходить питання своєчасної та ефективної діагностики етіологічного чинника запального процесу органів малого таза та подальшої адекватної терапії. Однією з найбільш поширених причин звернення до гінеколога останніми роками є симптоми вульвовагінального кандидозу (ВВК), унаслідок чого ця інфекція перебуває на другому місці серед усіх інфекцій піхви та становить понад 35 % всіх запальних захворювань зовнішніх статевих органів [1–5]. Більш ніж половині сучасних жінок віком 25 років, хоча б один раз, ставився діагноз ВВК [6], а за даними закордонних досліджень, до 75 % жінок дітородного віку мали один епізод ВВК, а 50 % – повторний епізод [4].

Більшість авторів [7] характеризує вагінальний кандидоз (ВК) як грибкове захворювання слизової оболонки піхви та піхвової частини шийки матки, котре спричиняється дріжджоподібними грибами роду Candida. Гриби Candida – одноклітинні умовно-патогенні рослинні аеробні мікроорганізми, що налічують понад 150 видів, з котрих близько 20 можуть бути збудниками кандидозу в людини [4]. Гриби роду Candida широко поширені в природі, зустрічаються на ґрунті, харчових продуктах, предметах побуту. У людини основним резервуаром грибів роду Candida є кишківник, і у разі зниження захисних сил організму, відбувається їх трансформація з практично нешкідливого сапрофіта в агресивного, часом неконтрольованого збудника. З усіх представників роду Candida, найбільш патогенним є вид C. albicans (65–70 % випадків). C. albicans є компонентом мікрофлори, симбіозної для людини (умовно-патогенний мікроорганізм із високим рівнем носійства). Носійство кандид, що не має клінічних проявів захворювання, виявляється в порожнині рота у 10–15 %, на шкірі – в 10 %, у вмісті кишківника – у 65–80 % населення.

Частота кандидоносійства у періоді вагітності зростає до 90 %. У той самий час, за останні 10 років, поширеність ВК, спричиненого іншими видами Candida (С. glabrata, С. tropicalis, а також C. guilermondi, С. parapsilosis, С. krusei, С. pseudotropicalis та ін.), збільшилася майже вдвічі.

Причини активного розмноження грибів роду Candida у випадках, коли кількість колоній перевищує 10³ КУО / мл, досі докладно не вивчені. Чинниками, що призводять до розвитку кандидозу, вважаються гіперестрогенія, збільшення рівня прогестерону, накопичення глікогену в клітинах вагінального епітелію, що призводить до зміщення pH вагінального вмісту в кислу сторону (< 4,5), імуносупресія, вагітність, цукровий діабет, гормональна і внутрішньоматкова контрацепція, особливості дієти, статевої поведінки та статевої гігієни (часті статеві контакти, часта зміна статевих партнерів, часті орально-генітальні та анально-генітальні контакти, використання прокладок і тампонів, часте підмивання, використання місцевих антисептиків, антибіотиків, імунодепресантів, психоемоційні чинники та ін.) [4].

1. allbicans спричиняє до 90 % випадків поверхневого й до 50–70 % – глибокого кандидозу, що супроводжується ураженням слизової оболонки порожнини рота, вульви, піхви в жінок, запалення крайньої плоті та головки статевого члена в чоловіків (баланопостит) [6, 8–10].

Розвиток кандидозної інфекції в організмі відбувається в кілька етапів:

1) адгезія грибів до поверхні слизової оболонки з її колонізацією;

2) заглиблення їх в епітелій;

3) подолання епітеліального бар’єра слизової оболонки піхви;

4) інвазія в сполучну тканину;

5) подолання тканинних і клітинних захисних механізмів;

6) гематогенна дисемінація з ураженням різних органів і систем.

У більшості випадків, гриби прикріплюються до поверхні слизової оболонки піхви (адгезія) і, після подолання епітеліального бар’єра, тканинних і клітинних захисних механізмів, відбувається їх інвазія в епітелій. На цьому рівні інфекція, як правило, персистує протягом тривалого часу, зберігаючись роками [11].

В уражених тканинах гриби роду Candida можуть перебувати як у вигляді дріжджових клітин (бластоспори), так і у вигляді ниток (псевдоміцелій). За настання сприятливих умов, бластопори трансформуються в псевдоміцелій, який і здійснює інвазію [4]. Однак до теперішнього часу залишається нез’ясованим, які ситуації провокують перехід гриба від однієї форми до іншої, чому розвивається грибкове запалення вульви та піхви [11].

Клінічні ознаки кандидозу в обстежених жінок (n = 40)

Також, останніми роками значно збільшилася частота стертих і атипових форм захворювання, а також хронічних, резистентних до проводимої терапії випадків ВВК, що спонукає до пошуку нових, більш ефективних препаратів для лікування цього захворювання. З огляду на широкий спектр адаптаційних можливостей грибів роду Candida й почастішання випадків опортунізму, лікування ВВК до теперішнього часу залишається однією з важливих проблем в акушерстві та гінекології. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) розробила основні стандарти й принципи лікування [12], які застосовуються щодо інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), та умовно-патогенної мікрофлори (УПМ), у тому числі й урогенітального кандидозу. Лікування пробних хворих є частиною більш широкої програми заходів, яка називається «ведення випадку захворювання, що передається статевим шляхом».

Ці стандарти та принципи лікування ВООЗ передбачають: правильно встановлений діагноз; ефективне лікування; обізнаність (просвіта) для зменшення ризику зараження надалі, у тому числі – пропаганда використання презервативів; виявлення статевих партнерів та їх лікування; клінічні спостереження, у тому числі необхідні контрольні дослідження. ВООЗ так само розроблено спеціальні вимоги, яким мають відповідати препарати, що використовуються для лікування захворювань, викликаних УПМ. До них відносяться: ефективність не менш, ніж 95 %; доступна ціна; гарна переносність; мала токсичність; можливість одноразового застосування; пероральне приймання; можливість призначення препарату в будь-якому лікувальному закладі (центральному чи периферійному); можливість застосування препарату під час вагітності; повільний розвиток резистентності мікроорганізмів до засобів терапії.

У сьогоднішньому арсеналі гінеколога є достатня кількість протигрибкових засобів для системного й місцевого застосування, які поділяються на :

• препарати полієнового ряду (натаміцин, ністатин, леворин, амфотеріцин та ін.);
• препарати імідазолового ряду (еконазол, клотримазол, міконазол, біфоназол та ін.);
• препарати триазолового ряду (флуконазол, ітраконазол);
• інші (гризеофульвін, флуцитозин, нітрофунгін, декамін, препарати йоду та ін.).

Кілька дослідників [4, 13] при гострому прояві захворювання воліють застосовувати препарати для місцевої терапії. На думку інших авторів [7], великою перевагою системних препаратів протигрибкової дії є зручність застосування й розподілення їх по багатьох органах і тканинах, що забезпечує адекватний вплив на збудника за будь-якої його локалізації. У деяких випадках, на нашу думку, слід надавати перевагу місцевій, у тому числі й протирецидивній терапії. З огляду на вищевикладене, для лікування запальних захворювань грибкової етіології нижнього поверху статевих органів у жінок фертильного віку, ми використовували препарат Хінофуцин-ЛХ у вигляді вагінальних супозиторіїв. Вибір даного препарату був зумовлений його властивостями, а саме: активна речовина (хлорхінальдол) має як антифунгальну активність щодо аскоміцетів, дріжджових та дріжджоподібних грибів (в тому числі й Candida albicans), так і антибактеріальну активність, діючи, як на грампозитивні, так і на грамнегативні бактерії. Це є особливо актуальним, оскільки однією з основних особливостей перебігу кандидозів є їх здатність до асоціації з бактеріальною умовно патогенною флорою, яка має досить високу ферментативну та лізирувальну активність, що сприяє проникненню кандид вглиб тканин вагіни [14–17].

Крім цього, Хінофуцин-ЛХ містить водорозчинну основу та компоненти зі здатністю до водопоглинання, завдяки чому відбувається зв’язування вагінальних виділень, що сприяє ефективному проникненню активної речовини в тканини, а також підтримці постійної терапевтичної концентрації активної речовини протягом тривалого часу. Важливим є й той факт, що застосування такої основи дозволило зменшити концентрацію хлорхінальдолу в супозиторії до 15 мг, а отже, знизити ризик виникнення побічних реакцій, не послаблюючи при цьому високої антимікробної активності [18, 19]

Нами обстежено 40 жінок фертильного віку (19–42 роки). У всіх, включених у дослідження пацієнток (100 %), був гострий ВВК. При цьому пацієнтки висували скарги на свербіж (100 %) і печіння (32,5 %) у піхві різного ступеня інтенсивності. Диспареунія спостерігалася в 17,5 % обстежуваних, на болючість внизу живота скаржилися 37,5 % пацієнток. Виражена гіперемія та набряклість зовнішніх статевих органів спостерігалися практично у всіх пацієнток. У 23 (57,6 %) жінок виявлено характерні сироподібні нашарування на стінках піхви (таблиця). У всіх випадках діагноз був верифікований на підставі клінічних проявів і даних мікроскопічного та бактеріологічного дослідження. У 13 (32,6 %) пацієнток при бактеріоскопії виявлено також умовно-патогенну бактеріальну флору.

Хінофуцин-ЛХ призначали всім жінкам в амбулаторних умовах. Препарат призначався по 1 супозиторію 1 раз на добу протягом 10 днів. Пацієнткам із мікст-інфекцією додатково призначалася етіотропна терапія, але при цьому місцево використовувався тільки препарат Хінофуцин-ЛХ. Ефективність терапії оцінювали за динамікою, як скарг пацієнток на свербіж, біль і печіння, так і клінічних ознак основного захворювання: гіперемія й набряк слизової оболонки піхви, а також мікроскопічного дослідження й бактеріологічного посіву. У результаті проведеного лікування спостерігався досить швидкий клінічний ефект. Зникнення симптомів захворювання на 3-й день лікування відзначалося в 14 (35 %), на 5-й день – в 17 (42,5 %) пацієнток. На момент завершення терапії, лише в 1 пацієнтки відзначався незначний свербіж і гіперемія піхви.

ВИСНОВКИ

1. Проблема поширеності та лікування запальних захворювань статевих органів нижнього поверху грибкової та бактеріальної етіології залишається актуальною.
2. Під час лікування кандидозу необхідно застосовувати препарати із широким спектром антимікробної активності, оскільки кандидозна інфекція в абсолютній більшості випадків асоціюється з бактеріальною умовно-патогенною мікрофлорою (мікст-інфекція).
3. Одним із методів успішного лікування цих захворювань у жінок фертильного віку в амбулаторних умовах може бути застосування препарату Хінофуцин-ЛХ у вигляді вагінальних супозиторіїв, який чинить як антифунгальну, так і антибактеріальну дію.
4. Хінофуцину властивий виражений клінічний ефект, який проявляється у швидкому усуненні клінічних проявів та санації піхви. Ефективність лікування ВВК Хінофуцином сягає 97,5 % (по 1 супозиторію 1 раз на добу протягом 10 днів).

Лікування запальних захворювань статевих органів грибкової етіології в жінок фертильного віку в амбулаторних умовах В.В. Подольський, Вл.В. Подольський

Представлені у статті дані про кандидозні ураження статевих органів у жінок мають значення для практикуючих лікарів і підтверджують необхідність зваженого підходу до питань лікування цієї інфекції із застосуванням нових препаратів.
Ключові слова: хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів, вагінальний кандидоз, Хінофуцин-ЛХ.
Treatment of mycetogenic genital organs inflammatory diseases in fertile women on an outpatient basis V.V. Podolsky, Vl.V. Podolsky

The data about candida-affection sexual organs have offered in this literature review have significance for the practical physician and confirm the necessity of the thoughtful approach to treatment this infection.
Key words: female sex organs chronic sickness, vaginal candidos, treatment.

ЛІТЕРАТУРА

1. Подольский В.В., Дронова В.Л.
Лечение грибковой инфекции у женщин с хроническим воспалительным заболеванием гениталий // Здоровье женщины. – 2003. – № 1 (13). – С. 23–25.
2. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз: природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, диагностика и лечение. – М., 2000. – 472 с.
3. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагинальный кандидоз. – М., 1997. – С. 89–91.
4. Рожковская Н.Н. Генитальный кандидоз у женщин репродуктивного возраста: старые и новые аспекты проблемы //Здоровье женщины. – 2004. – № 4 (20). – С. 49–51.
5. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем: Руководство для врачей. – М., 1999.
6. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Караулов и соавт. Вагинальный кандидоз: этиология, эпидемиология, патогенез //Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2000. – № 2. – С. 99–107.
7. Подольский В.В., Дронова В.Л., Лысаная Т.О., Латышева З.М. Особенности лечения грибкового поражения кишечника у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов //Здоровье женщины. – № 3 (19). – 2004. – С.85–87.
8. Аржанова О.Н., Савичева А.М., Цыбулевская Н.Г. Применение пимафуцина в комплексной терапии кандидозного вульговагинита у беременных // Акуш. и гинекол. – 2004. – № 2. – С. 54–55.
9. Запорожан В.Н., Цегельский М.П. Акушерство и гинекология. – К.: Здоров’я, 1996.
10. Тихонова О.В., Наймушина Н.В. Хронический кандидоз гениталий у женщин репродуктивного возраста // Акуш. и гинекол. – № 4. – C. 58–59.
11. Слободяник О.Я., Гордеева Г.Д. Использование пимафуцина для профилактики инфекционных осложнений травмы промежности у беременных с генитальным кандидозом //Здоровье женщины. – 2002. – № 4 (12). – С. 27–29.
12. Аковбян В.А. Основные принципы и национальные стандарты лечения наиболее распространенных ИППП. Требования ВОЗ /Сб. материалов рабочих совещаний дерматовенерологов и акушеров-гинекологов 1999–2000 гг. «Современные методы диагностики, терапии и профилактики ИППП и других урогенитальных инфекций».– С. 8–10.
13. Подольский В.В., Дронова В.Л. Лечение грибковой инфекции у женщин с хроническим воспалительным заболеванием гениталий // Здоровье женщины. – 2003. – № 1 (13). – С. 23–25.
14. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз (диагностика и лечение). Дис. … канд. мед. наук. – М., 1996. – С. 141.
15. Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. /РМЖ. – 1998. – № 6 (5). – С. 72–79.
16. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье / Сб. материалов рабочих совещаний дерматовенерологов и акушеров-гинекологов 1999–2000 гг. «Современные методы диагностики, терапии и профилактики ИППП и других урогенитальных инфекций». – С. 22–25.
17. Porozanova V., Bozanova S. //Arsh. Ginecol. (Sofia). – 2000. – 39 (2). – Р. 54–55.
18. Исследование высвобождения некоторых лекарственных веществ из различных основ для мазей и суппозиториев / Е.П. Безуглая, А.Г. Фадейкина, А.А. Лысокобылка и др. // Фармаком. – 1999. – № 1. – С. 26-29.
19. Разработка вагинальных суппозиториев антимикробного действия на новых гидрофильных основах / Безуглая Е.П., Зинченко А.А., Ляпунов Н.А. и др. // Фармаком. – 2001. – № 3. – С. 84–91.
Журнал «ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ» №4 (70)/2012