Застосування препарату повидин у пацієнток перед хірургічним лікуванням CIN II

Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (CIN) – порушення будови, диференціації та дозрівання епітелію шийки матки, яке трапляється серед жіночого населення з частотою від 5 % до 17 %. На сьогодні, зниження частоти цієї патології, попри наявність великої кількості досліджень, присвячених вивченню даної патології. Метою поточного дослідження стала оцінка ефективності та безпеки застосування препарату повидин (повідон-йод) перед хірургічним лікуванням пацієнток із CIN II. Досліджено 60 пацієнток віком від 25 до 40 років із діагностованим CIN II, на яких очікувала конізація шийки матки. У якості передопераційної підготовки, 33 пацієнтки основної групи отримували препарат повидин у формі вагінальних супозиторіїв протягом 10 днів, по 1 супозиторію 1 раз на добу. Група порівняння – 27 жінок, яким не санацію піхви не проводили. Продемонстровано гарну переносність пацієнтками повідон-йоду (препарату повидин), прискорення процесів епітелізації шийки матки, що дозволяє рекомендувати більш широке застосування повидину в клінічній практиці.

Ключові слова: патологія шийки матки, регенерація, деструктивне лікування, конізація, CIN II, Повидин.

Дисплазія шийки матки – передраковий стан. Це означає, що в жінок із діагнозом «дисплазія шийки матки» надалі багаторазово зростає ймовірність розвитку раку шийки матки. Однак це зовсім не означає, що рак розвинеться за будь-яких умов. Дисплазія шийки матки характеризується вираженою гіперплазією (потовщенням), проліферацією (розростанням), порушеннями диференціювання, дозрівання, старіння і відторгнення клітин поверхні епітелію шийки матки [2]. За результатами досліджень, майже чверть жінок мають патологію шийки матки. Ба більше у 20 % невагітних жінок і в 40 % випадків вагітності діагностують передраковий стан – дисплазію шийки матки [8]. Залежно від ступеня вираженості того чи іншого порушення, виділяють три ступеня дисплазії шийки матки: легкий, помірний та важка дисплазія шийки матки.

Ступінь (або стадію) дисплазії шийки матки визначають за глибиною проникнення патологічних процесів і за обсягом ураження слизової оболонки вірусом папіломи людини (ВПЛ) [5]. За нормальних умов, епітелій на поверхні шийки матки складається з чотирьох шарів багатошарового плоского епітелію. Зміни поверхневого шару епітелію характеризують легкий ступінь дисплазії шийки матки, більш глибокі зміни свідчать про важкий ступені дисплазії [4].

У сучасній медицині для діагностики та лікування патології шийки матки часто застосовують конізацію шийки матки [3]. Конізація шийки матки – це процедура, під час якої видаляють конусоподібний фрагмент шийки матки, що містить на собі зону ураження. Отриманий матеріал відправляють на гістологічне дослідження для визначення ступеня і глибини ураження епітелію шийки матки [9].

Поширеними є три способи конізації шийки матки :

• ножова (на даний час застосовується рідко, з огляду на найвищу з усіх трьох методів частоту ускладнень);
• лазерна;
• петлева електроконізація шийки матки (найбільш поширений спосіб).

У цій статті розглянуто петлеву електроконізацію шийки матки. Інша назва: LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) або LLEETZ (Large Loop Electrosurgical Excision of Transformation Zone).

Протипоказаннями для проведення конізації шийки матки є:

• інфекційно-запальні захворювання жіночих статевих органів;
• інвазивний рак шийки матки.

Показанням до проведення конізації шийки матки може стати наявність патологічно зміненої ділянки слизової оболонки шийки матки з поширенням патології на верхні відділи каналу шийки матки [6]. Патологія слизової оболонки шийки матки містить безліч станів, котрі потребують подальших діагностичних кроків і терапії. Конізація в даному випадку допоможе детальному дослідженню стану таких тканин та їхньому лікуванню. Дисплазія шийки матки II–III стадії також є показанням до розширеної біопсії або конусоподібного висічення шийки матки [10]. Перед конізацією проводиться гінекологічний огляд, лабораторні дослідження крові та цитологічне (ПАП-тест) дослідження, у деяких випадках – УЗД і кольпоскопія.

Найкращий час для проведення конізації шийки матки – це перші дні після менструації (5–11-й день від початку циклу) [1]. Однією з важливих проблем під час виконання конізації шийки матки, є ускладнення в післяопераційному періоді у вигляді порушення процесу репарації. Частіш за все, такі порушення пов’язують зі змінами у вагінальному біоценозі, які своєю чергою, можуть призводити до підтримування запального процесу, як слизової оболонки піхви, так і слизової оболонки шийки матки.

Мета дослідження: оцінка результатів застосування вагінальних свічок Повидин у жінок перед конізацією шийки матки, щоб зменшити кількість ускладнень у післяопераційному періоді [7].

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Роботу виконано на базі кафедри акушерства та гінекології № 1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, Вінницького міського клінічного пологового будинку № 1. Проведено клініко-лабораторне обстеження 60 пацієнток, за їхньою інформованою згодою, віком від 25 до 40 років із захворюваннями шийки матки, а саме – діагностованою CIN II, у разі якої показана конізація шийки матки. Перед оперативним втручанням, у 33 пацієнток 1-ї групи (основної) використовували вагінальні свічки Повидин, які вводили 1 раз на добу на ніч протягом 10 днів. У 2-й групі (група порівняння) – 27 жінок, у яких санацію перед конізацією не проводили. Групи були порівнянні за віком, репродуктивним анамнезом, рівнем освіти та соціальним статусом.

У дослідження не включали хворих із запальними захворюваннями малого таза, котрим раніше здійснювали маніпуляції на шийці матки (за 3 міс до дослідження), і пацієнток, котрі мають серйозні супутні захворювання. Кожна пацієнтка проходила обстеження й оцінювалася відповідно до тяжкості патології. 45 пацієнток (75,0 %) мали в анамнезі пологи. На анамнестичні аборти вказувала 51 жінка – 85,4 %.

Серед гінекологічних захворювань, на першому місці за частотою відзначаються хронічні захворювання матки та придатків (хронічний сальпінгоофорит – 39 пацієнток (65 %), бактеріальний вагіноз – 37 хворих (61,6 %), вагініти різної етіології – 17 жінок (28,3 %)), міома матки – у 8 досліджуваних, включених у наше проспективне дослідження (13,3 %). Тривалість спостереження за патологією шийки матки (CIN) коливалася від 6 міс до 3–5 років.

Серед раніше проведених методів лікування, частіш за все здійснювалися мазеві аплікації, кріодеструкція й діатермоелектрокоагуляція шийки матки, лікування солковагіном. Усім жінкам, хто брав участь у дослідженні, проводили клінічні, лабораторні, інструментальні та морфологічні дослідження. Клінічне обстеження жінок передбачало збір анамнезу, гінекологічний огляд, просту й розширену кольпоскопію між 8-м та 12-м днями менструального циклу за стандартною методикою. Класифікацію кольпоскопічних картин проводили відповідно до міжнародної термінології кольпоскопічних термінів. Оцінку біоценозу піхви проводили шляхом визначення основних груп умовно-патогенних і патогенних мікроорганізмів методом кількісної полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) у реальному часі.

Цитологічна діагностика полягала в мікроскопічному дослідженні мазків із поверхні шийки матки та каналу шийки матки. Петлеву електроконізацію шийки матки проводили на 8–10-й день менструального циклу, що гарантувало профілактику ендометріозу шийки матки та створювало оптимальні умови для регенерації, враховуючи природний гормональний фон. Радіохірургічне видалення патологічно зміненої слизової оболонки шийки матки виконували з використанням апарату «Сургітрон™» фірми «Ellman International, inc.» (США), з вихідною частотою струму 3,8 МГц, електродом у режимах «розріз і коагуляція» й «розріз». Тривалість динамічного спостереження складала 1,5 міс. За цей час проводили кілька контрольних оглядів: через 1 та 1,5 міс після конізації шийки матки. На час обстеження й лікування, пацієнткам були рекомендовані бар’єрні методи контрацепції. Статистичну обробку отриманих даних проводили за загальноприйнятим методом варіаційної статистики. Значущість розбіжності між порівнюваними даними оцінювали за критерієм Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ І ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Головною скаргою в пацієнток із захворюваннями шийки матки були вагінальні виділення. При цьому, усі жінки на момент звернення були обстежені на інфекції, що передаються статевим шляхом, і мали також негативні результати дослідження на умовно-патогенну мікрофлору. Основним завданням кольпоскопії став аналіз загального стану піхви, шийки матки (ступінь регенерації). Клінічні дані та результати кольпоскопії свідчили про те, що у всіх пацієнток відбулося загоєння білим струпом. Останній повністю самостійно відокремлювався без болю і кровотечі до 9–12-ї доби в жінок у групах дослідження. Лімфорея практично була відсутня (слабо виражена лише в 1 пацієнтки). Температурна реакція, больовий синдром відсутні. Ефективність проведеної терапії оцінювали за такими критеріями.

Повний ефект – незмінений багатошаровий плоский епітелій по всьому обсязі екзоцервіксу, відсутність рецидиву, циліндрична форма й округлий внутрішній зів. Повна епітелізація спостерігалася до 26–28-го дня в групі порівняння у 74 % (20 пацієнток) і до 19–22-го дня в основній групі в 87,9 % (29 пацієнток).

Неповний ефект – незмінений багатошаровий плоский епітелій по всьому обсязі екзоцервіксу, крім ділянки слизової оболонки, вкритої циліндричним епітелієм, величиною понад 5 мм навколо зовнішнього зіву, або рецидив захворювання шийки матки через 12 місяців та більше, в основній групі – у 4 обстежених (12 %) з CIN II, у групі порівняння – у 7 пацієнток (25,9 %).

Відсутність ефекту – рецидив захворювання шийки матки раніше, ніж 12 місяців після проведеного лікування, не спостерігався ні в одній із груп, які були залученими до нашого проспективного дослідження.

Тобто, у всіх випадках застосування петлевої електроконізації шийки матки, відзначалася відсутність грубого струпа після коагуляції, а також безкровність процедури, низький рівень болючості, значне скорочення тривалості операції та реабілітації. Під час проведення контрольної кольпоскопії в основній групі пацієнток, яким було проведено комбіновану терапію (терапія Повидином і петлева електроконізація шийки матки), середній термін повної епітелізації становив 26,2 ± 2,2 доби. Ймовірно, такий результат пояснювався не лише особливостями репарації після радіохвильового впливу (регенеративні процеси в зоні впливу радіоножа характеризуються незначною лейкоцитарною інфільтрацією й переважанням проліферативної фази, забезпеченням надійного гемостазу й супроводжуються мінімальною зоною бокового коагуляційного некрозу), але й попередньою санацією піхви й шийки матки Повидином, що стало профілактикою ускладнень запального характеру.

У групі порівняння, в обстежуваних після монотерапії (радіохірургічне видалення патологічно зміненої слизової оболонки шийки матки), за даними кольпоскопії, термін повної епітелізації становив 31,4 ± 3,6 доби. Бактеріологічне дослідження, проведене через 1 місяць після оперативного втручання в групі пацієнтів, яким проводилася попередня санація піхви препаратом Повидин, показало відсутність запалення у 100 % пацієнтів. У групі порівняння, відсутність запалення відзначалася у 92 % пацієнтів. Представлені дані свідчили про необхідність застосування препарату Повидин (повідон-йод) у передопераційному періоді для покращення регенерації тканин після петлевої конізації шийки матки. Під час дослідження, побічних ефектів та індивідуальної непереносності препарату Повидин (повідон-йод) відмічено не було. Рання епітелізація після конізації шийки матки спостерігалася в жінок основної групи, що підкреслює необхідність санації піхви препаратом Повидин перед конізацією.

ВИСНОВКИ

Під час оцінки ефективності інтравагінального застосування свічок Повидин (повідон-йод) у жінок із патологією шийки матки (CIN II) після проведеної санації перед конізацією шийки матки встановлено, що даний препарат добре переноситься й демонструє бактерицидні, протизапальні та регенераційні властивості, а також сприяє повноцінній епітелізації шийки матки, що дозволяє рекомендувати більш широке застосування препарату Повидин у клінічній практиці.

Відомості про авторів

Чайка Григорій Васильович – Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова, 21018, м.Вінниця, вул. Пирогова, 56

Таран Оксана Анатоліївна – Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова, 21018, м.Вінниця, вул. Пирогова, 56. E-mail: taranoa@ukr.net

Лобастова Тетяна Валеріївна – Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова, 21018, м.Вінниця, вул. Пирогова, 56

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Жуковская И.Г., Семенова М.В. Оценка эффективности использования Фарматекса (бензалкония хлорида) у женщин с заболеваниями шейки матки после применения деструктивных методов лечения // Здоровье женщины, 2014 – 2(88): 97–100.
2. Антонюк М.И., Особенности клиники, диагностики и лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки, осложненных цервицитами: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – К., 2012. Статья поступила в редакцию 17.02.2015
3. Дамиров М.М. Радиоволновые, криогенные и лазерные технологии в диагностике и лечении в гинекологии. – М.: Бином, 2011. – 320 с.
4. Онкологический потенциал различных патологических состояний шейки матки / Н.Л. Овсянкина, Н.Ю. Мелехова, А.Н. Иванян [и др.] // Журнал акушерских и женских болезней. – 2006. – T. LV. – Выпуск 3. – С. 17–19.
5. Вакуленко Г.А. Ключевые звенья патогенеза рака шейки матки, определяющие клинические перспективы / Г.А. Вакуленко, Е.П. Манжура, И.Б. Щепотин // Здоровье женщины – 2006. – № 2 (26). – С. 202–206.
6. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. В помощь практикующему врачу. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 192 с.
7. Профилактика рака шейки матки: Руководство для врачей. – М.: МЕДпресс-информ, 2012. – 192 с.
8. Роговская С.И. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция / Липова Е.В./ Москва: ООО Медиабюро Статус презенс, 2014. – С. 653–686.

9. Jacus S. Margin status and excision of cervical intraepithelial neoplasia / Edmons P., Dunton C., King A.S. // Obstet. Gynecol.Surv. – 2000. – Vol. 55, N 8. – P. 520–527.
10. Ramphul M. An unusual reproductive of consequence of needle exision of the transformation zone / Dimitriou E., Byrne B. // BMJ. – 2008. – Vol. 337. – P. 343.