Досвід застосування препарату Хінофуцин у жінок із цервікальною інтраепітеліальною неоплазією I–II стадії в асоціації з бактеріальним вагінозом

О.А. Таран

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

У статті наведено результати лікування бактеріального вагінозу в жінок із цервікальною інтраепітеліальною неоплазією (ЦІН) I–II стадії. Проведене дослідження показало високу терапевтичну ефективність місцевого застосування препарату Хінофуцин при бактеріальному вагінозі, його гарну переносність, що дозволяє застосовувати цей препарат у комплексній терапії бактеріального вагінозу в жінок із ЦІН.

Ключові слова: бактеріальний вагіноз, цервікальна інтраепітеліальна неоплазія I–II стадії, Хінофуцин, хлорхінальдол.

Бактеріальний вагіноз (БВ) у якості граничного стану мікробіоценозу піхви заслуговує особливої уваги, оскільки це – один із найбільш поширених видів захворювань статевого тракту жінок. Його визначають як інфекційний незапальний синдром, що супроводжується надмірно високою концентрацією облігатних і факультативно-анаеробних умовно-патогенних мікроорганізмів у піхві на тлі різкого зниження кількості молочнокислих бактерій. На сьогодні, у структурі інфекцій піхви, БВ за кількісним показником займає передові позиції. Так, за даними низки авторів, БВ зустрічається в різних популяціях жінок із частотою від 16 % до 87 % [5, 7, 8].

Основний метод діагностики БВ – мікроскопія мазків, пофарбованих за Грамом. БВ необхідно відрізняти від вагініту, часто пацієнтки з БВ роками безуспішно лікуються від уявного неспецифічного вагініту, при цьому використовуючи антибактеріальні препарати, котрі ще більше ускладнюють перебіг БВ. Діагностичні критерії БВ (критерії Амселя – Amsel) це виявлення «ключових клітин», гомогенні кремоподібні вагінальні виділення, вагінальний pH > 4,5, позитивний аміновий тест. Наявність не менше, ніж трьох із перерахованих вище критеріїв, може служити підставою для встановлення діагнозу БВ [5–7].

Багато клініцистів під час встановлення діагнозу спираються лише на наявність «ключових клітин», але ця ознака менш специфічна, ніж оцінка всіх чотирьох критеріїв. Найдоступнішим, недорогим і точним лабораторним тестом, є забарвлення піхвового секрету за Грамом. Заходи з виділення чистої культури Gardnerella vaginalis не рекомендуються, тому що 58 % жінок без БВ мають високий рівень цих мікробів у вагінальному секреті [7]. На думку багатьох авторів, БВ підвищує ризик маніфестації хламідіозу та інших генітальних інфекцій, а також є чинником більшого ризику ускладнень під час здійснення акушерсько-гінекологічних процедур, перебігу вагітності та пологів [7]. Слід зазначити, що разом із доведеною етіологічною роллю вірусу папіломи людини (ВПЛ) у розвитку цервікальної неоплазії, продовжує обговорюватися взаємозв’язок між патологією шийки матки та іншими вагінальними інфекціями, у тому числі – тими, що викликані умовно-патогенною флорою. Літературні дані з цього питання вкрай суперечливі. Так, результати низки досліджень свідчать про часті асоціації БВ з папіломавірусною інфекцією та цервікальною інтраепітеліальною неоплазією (ЦІН) особливо високого ступеня тяжкості[1, 3, 4, 7].

За даними літератури, у 28 % пацієнток із БВ виявляють клітинну атипію. Асоціацію між БВ та ЦІН можна пояснити тим, що бактерії продукують нітрозаміни, котрі внаслідок взаємодії з ВПЛ стають кофакторами неопластичної трансформації. Тобто, вагінальний дисбіоз слід розглядати як потенційний кофактор цервікального канцерогенезу [2]. Крім того, pH вмісту піхви, яке залежить від Lactobacillus spp., впливає на процес плоскоклітинної метаплазії, здатне стимулювати картину клітинної атипії та стати етапом трансформації нормальної клітини в злоякісну [5]. Стан мікрофлори піхви в пацієнток із захворюваннями шийки матки потребує подальшого вивчення не лише з огляду на генез ЦІН. Нормалізація вагінального мікробіоценозу є важливим етапом лікування будь-якої патології нижнього відділу генітального тракту, у тому числі – захворювань шийки матки. Нормальна цервіковагінальна мікрофлора, що є природним фізіологічним бар’єром, забезпечує стійкість генітального тракту до впливу різних інфекційних агентів, являє собою чутливу систему, котра змінюється під впливом, як ендогенних, так і екзогенних чинників. На даний час, будь-який варіант порушення вагінального біотопу слід розглядати як стан дисбіозу вагінальної мікрофлори. Широке використання хіміотерапевтичних і антибактеріальних засобів у комплексному лікуванні захворювань шийки матки може здійснювати негативний вплив на нормальну флору генітального тракту,

З урахуванням зростання показників антибіотикорезистентності та небезпеки поширення супербактерій, стійких до всіх відомих антибіотиків, під час лікування БВ доцільно застосовувати засоби з групи антисептиків [7]. Важливе значення в комплексі лікувальних заходів має місцева терапія, спрямована на нормалізацію вагінальної мікрофлори. Це, головно – застосування лікарських препаратів у формі свічок. Існує досить велика кількість цих лікарських форм як закордонних, так і вітчизняних виробників. Останнім часом нашу увагу привернули свічки, вироблені АТ «Лекхім-Харків» Хінофуцин, які містять 0,015 г хлорхінальдолу на гідрофільній основі.

Вони чинять протигрибкову дію щодо грибів роду Aspergillus і роду Penicillium, дріжджових та дріжджоподібних (Candida albicans та ін.) грибів, а також щодо дерматофітій, мають антимікробні властивості щодо грампозитивних, грамнегативних бактерій (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium diphtheriae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Salmonella spp., Escherichia coli), найпростіших (Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Lamblia intestinalis).

Препарату властива помірна гіперосмотична активність, завдяки якій він поглинає піхвові виділення. Свічки Хінофуцин застосовують для лікування кольпітів, вульвовагінітів грибкової та неспецифічної бактеріальної етіології, змішаної бактеріальної та грибкової інфекції. Призначають по 1–2 супозиторії вагінально щодня протягом 10 діб.

На даний час також не має сумнівів, що стандартна схема лікування БВ повинна складатися з двох етапів: протимікробна терапія та відновлення мікробіоценозу.

Скоріш за все, саме нехтування другим етапом лікування зумовлює досить високу частоту рецидивів [7]. У зв’язку з викладеним вище, стає очевидною необхідність подальшого вивчення етіопатогенетичних чинників, клінічних проявів, морфологічних особливостей ЦІН, особливо I й II стадії у поєднанні з БВ для розробки адекватної діагностики та ефективних методів лікування розглянутої в дослідженні патології.

Мета дослідження: оцінка результатів застосування препарату Хінофуцин (хлорхінальдол 0,015 г) у комплексній терапії в жінок із БВ і ЦІН I та II стадій.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

За період 2013–2014 рр. на клінічній базі кафедри акушерства та гінекології № 1 Вінницького національного медичного університету, було обстежено 112 пацієнток із підтвердженою цервікальною неоплазією I та II стадій, зі скаргами на посилення виділень зі статевих шляхів. Відповідно до критеріїв включення / виключення, з них було відібрано 67 пацієнток із діагнозом БВ. Хворих, залежно від методу лікування, було розділені на дві групи:

I – основна – 37 пацієнток, яким на першому етапі проводили місцеве лікування БВ препаратом Хінофуцин, на другому – хірургічне лікування ЦІН;

II – група порівняння – 30 пацієнток, яким одразу здійснювали хірургічну корекцію патології шийки матки.

У всіх випадках проводили лабораторне обстеження за допомогою тесту Папаніколау та ПЛР-РЧ (в реальному часі). Матеріалом для дослідження слугували зразки вмісту каналу шийки матки.

Діагностику БВ проводили на підставі мікроскопії вагінальних мазків, забарвлених за Грамом. Мікроскопічну картину вагінального секрету оцінювали за вмістом епітеліальних клітин, що відповідають поверхневим, середнім і глибоким шарам слизової оболонки піхви, за наявністю «ключових» клітин, вираженістю лейкоцитарної реакції, рівнем загального мікробного обсіменіння (масивне, велике, помірне, низьке), а також за видовим складом мікрофлори (диференціювання мікроорганізмів за їхніми морфологічними та тинкторіальними властивостями, визначення співвідношення бактеріальних морфотипів).

Дослідження біоценозу піхви проводили із використанням реагентів Фемофлор ​​в детектувальному ампліфікаторі ДТ-96 згідно з інструкцією виробника. За допомогою спеціалізованого програмного забезпечення розраховували кількість [в геном-еквівалентах на мілілітр (е / мл)] загальної бактеріальної маси (ЗБМ), лактобацил та різних груп умовно-патогенних мікроорганізмів. Також визначали у відсотках частку нормофлори, факультативно-анаеробних мікроорганізмів та анаеробних мікроорганізмів серед усіх виявлених бактерій [2]. Пацієнтки І групи в комплексному лікуванні патології шийки матки та БВ застосовували свічки Хінофуцин по 1 вагінальному супозиторію двічі на день протягом 10 діб.

Пацієнтки II групи отримували лікування ЦІН за стандартною схемою, без врахування вагінальної біоти. Жінкам обох груп було проведене хірургічне лікування ЦІН – лазерна вапоризація або радіохвильова ексцизія, залежно від показань. Дослідження відповідало принципам, викладеним у Гельсінській декларації (1989), Сеул (2008). Жінки, котрі були включені в дослідження, давали письмову згоду на участь у ньому. Статистичну обробку отриманих результатів здійснювали за допомогою пакета комп’ютерних програм Statistica for Windows 6,0. Для оцінки відмінностей показників у групах застосовувався U- критерій Манна-Уітні.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ І ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У дослідженні брали участь жінки віком 19–37 років. Середній вік склав 26 ± 3,2 року. БВ уперше був діагностований у 51 (76,1 %) пацієнтки, рецидивна форма захворювання з чергуванням загострень і клінічних ремісій відзначалася в 8 (23,9 %). Регулярні менструації зберігалися у всіх жінок, котрих було включено до дослідження. З перенесених гінекологічних захворювань, хронічний сальпінгіт відзначали в 17 жінок (45,9 %) I групи та в 16 ​​(53,3 %) – II. Клінічна картина БВ характеризувалася гіперемією вульви та її набряком, гіперемією слизової оболонки піхви, рясними жовтувато-білими виділеннями зі статевих шляхів. Виділення з піхви були рясними частіше – у 49 (73,1 %), помірними – в 18 (26,9 %) пацієнток. Під час мікроскопії мазків, забарвлених за Грамом, «ключові» клітини, як патогномонічна ознака БВ, були виявлені в 91,9 % жінок.

У випадках відсутності «ключових» клітин, у мазках мали місце характерні зміни якісного складу мікрофлори: відсутність морфотипів лактобацил, зміна їх на асоціації Gardnerella vaginalis і переважно анаеробних бактерій. Оцінка нормобіоти урогенітального тракту в жінок із ЦІН I та II стадій здійснювалася за допомогою тесту Фемофлор-​​16. Проведені дослідження свідчать, що в 48 жінок (більш, як у половини обстежуваних) виявлено пригнічення нормальної біоти, що створило умови для заселення піхви патогенними мікроорганізмами або для надмірного розмноження умовно-патогенних мікроорганізмів.

У результаті проведеного дослідження було встановлено сукупність ознак, котрі дозволяють визначити стан мікробіоценозу піхви у разі ЦІН I та ЦІН II, як нозологічну форму БВ. Це масивний або великий загальний вміст мікрофлори, наявність «ключових» епітеліальних клітин, переважання серед мікрофлори морфотипів Gardnerella vaginalis та чисто анаеробних бактерій (Bacteroides-Prevotella, Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Leptotrixia) за відсутності або дуже низькому титрі морфотипів Lactobacillus spp. Серед обстежуваних пацієнток, у 27 жінок (40,2 %) спостерігалися повторні рецидиви ЦІН після проведеної терапії (кріодеструкція, лазерна вапоризація) через нетривалий час. Крім того, в 19 випадках (28,3 %) спостерігалося прогресування з ЦІН I до ЦІН II.

Аналіз клінічних даних використання вагінальних свічок Хінофуцин у жінок із ЦІН I–II в асоціації з БВ показав наступні результати. Так, зменшення клінічних симптомів БВ в основній групі спостерігалося вже на 5-й день від початку лікування. У жінок основної групи зникли скарги на свербіж, печіння в області вульви, зменшився обсяг вагінальних виділень. Повне клінічне одужання, яке підтверджувалося результатами мікроскопії мазків, було досягнуто після першого етапу лікування в основній групі в 34 (91,8 %) пацієнток. У 3 (8,2 %) пацієнток, клінічне та мікробіологічне одужання було досягнуто після завершення другого етапу лікування (препарати для нормалізації pH і співвідношення мікрофлори піхви).

Контроль хірургічного лікування ЦІН (лазерна вапоризації або радіохвильова ексцизія) у пацієнток проводили через 1 і 3 міс після закінчення комплексного лікування. На час обстеження й лікування, пацієнткам були рекомендовані бар’єрні методи контрацепції. Під час проведення контрольної кольпоскопії в основній групі пацієнток, яким була проведена комбінована терапія, середній термін повної епітелізації склав 27,3 ± 2,2 доби. Ймовірно, такий результат пояснювався не лише особливостями репарації після лазерного й радіохвильового впливу, а й попередньою нормалізацією біоценозу піхви [7].

У жінок із групи порівняння, після хірургічної монотерапії патології шийки матки, за результатами кольпоскопії, термін повної епітелізації склав 34,7 ± 3,6 доби. Крім того, привертає увагу й той факт, що в жінок основної групи не спостерігалося рецидивів. У групі порівняння, у 5 (16,6 %) пацієнток було відзначено збереження ектопії циліндричного епітелію і в 17 (56,6 %) випадках зберігалися скарги на рясні виділення. За період дослідження, побічних ефектів та епізодів індивідуальної непереносності препарату Хінофуцин відзначено не було.

ВИСНОВКИ

Отже, під час вивчення структури й характеру мікробної асоціації виявлено, що для цервікальних інтраепітеліальних неоплазій (ЦІН) I та II стадій на фоні бактеріального вагінозу, характерне переважання анаеробного дисбіозу в сполученні зі зниженим рівнем лактобацил. Що, вочевидь, і призводило до повторних рецидивів ЦІН та посилення прогресування ЦІН I у ЦІН II, а також знижувало ефективність хірургічного лікування ЦІН. На підставі проведеного дослідження встановлено високу терапевтичну ефективність місцевого застосування вагінальних свічок Хінофуцин у жінок із ЦІН I–II в асоціації з бактеріальним вагінозом, а також його гарну переносність, що дозволяє використовувати даний препарат за варіантом монотерапії на першому етапі лікування БВ.

Відомості про автора

Таран Оксана Анатоліївна – кафедра акушерства та гінекології № 1 Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова, 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56. E-mail: taranoa@ukr.net

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Альвианская Н.Е. Клинико-анатомические основы оптимизации терапии цервикальной интраэпителиальной неоплазии 1 и 2 степени / Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.01. – Челябинск, 2005. – 22 с.
2. Бойко И.В. Клинические особенности хронического цервицита, ассоциированного с ВПЧ- инфекцией / Бойко И.В., Абрамовская О.С., Ахматова А.Н. // Уральский медицинский журнал: акушерство, гинекология, 2008. – № 2 (42). – С. 20–24.
3. Горяева Я.С. Микробиоценоз влагалища у пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией. Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». – М., 2008. – С. 29–30.
4. Коваль Е.А. Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация терапии эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом / Автореф. … дис. канд. мед. наук: 14.00.01. Челябинск, 2005. – 22 с.
5. Микробиологические и иммунологические характеристики дисбиотических нарушений биотопов слизистых оболочек респираторного и урогенитального трактов / Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, В.А. Алешкин и др.// Вестн. РАМН. – 2006. – № 1. – С. 3–5.
6. Опыт применения препарата Вагицин-Здоровье в лечении бактериального вагиноза / В.А. Товстановская, А.Б. Прилуцкая// Здоровье женщины. – 2009. – № 4 (40). – С. 133–134.
7. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция: руководство для практикуючих врачей/ Под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. – М.: Издательство журнала StatusPraesens, 2014. – 832 с.
8. Cervical intraepithelial neoplasia and bacterial vaginosis: correlation or risk factor? /A.Frega, P.Stentells, G.Sperga et al. // Eur J Oncol. – 1997. – Vol. 18. – Iss.1. – P. 76–77.
Журнал «ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ» №10 (96)/2014, УДК 618.146-007.57-006:616.6-008.